急性巨核細胞白血病變為首發的慢性粒細胞白血病1例觀察并文獻復習

北京市懷柔區第一醫院（101400）王建萍

慢性粒細胞白血病（CML）是起源于造血干細胞的惡性克隆性疾病，90%以上CML的患者存在Philadelphia染色體（Ph染色體），由位于9號染色體的abl原癌基因和位于22號染色體的bcr片段發生交叉易位，形成t（9；22）（q34；q11），產生BCR/ABL融合基因。90%以上的CML患者最初表現為慢性期（CP），經3～5年后轉變為加速期（AP）和急性期（BC），僅有5%～10%的CML患者在初治時即表現為急變期，以急性巨核細胞白血病為首發表現的CML報道非常少[1][2]，筆者在工作中發現1例，現報道如下：

1 資料與方法

患者，男性，42歲，因“2個月前無明顯誘因出現發熱，伴有頭痛、乏力，偶有咳嗽，全身疼痛，鼻出血”，于 2009年5月27日在北京市懷柔區第一醫院就診。檢查血常規示：WBC 38.04×109/L，HB 71g/L，PLT 152×109/L。骨穿形態學示：骨髓增生Ⅲ～Ⅳ級，原粒細胞占20%；全片見巨核細胞72個，顆粒巨40個，裸核6個，產板巨26只，可見較多淋巴樣小巨核細胞，無法計數，血小板散在可見，量不少，可見大血小板。POX-44/50，++3/50，+++3/50；NSE -30/50 +10/50++10/50； NaF-。免疫分型：異常髓系表達，R3占29.54%，表達CD117、CD33、CD34、CD38、C13、HLA-DR、CD123，部分細胞表達CD7、CD9、CD61、CD41，而CD11b、CD10、CD19、CD15、CD56、CD42b、CD64均為陰性，為髓系幼稚細胞。不排除急性髓系白血病-M7，建議做RT-PCR-M2檢測。外周血涂片：粒細胞明顯最多，分類原始細胞占45%，血小板散在可見，量較多，可見大血小板。

2 診斷與治療

診斷：MDS-AML？基因：AML1-ETO=0，WT1/ABL=0.081%，PRAME=19.6%，FLT3-ITD陰性，NPM1未檢測出A、B、D突變。入院后查體：BP 120/75mmHg，體溫正常，淺表淋巴結未觸及腫大，胸骨無壓痛，雙肺（-），心率76次/分，腹軟，肝肋下可觸及約6cm，觸痛（+），質軟，表面光滑，脾臟肋下可觸及，甲乙線約10cm，甲丙線約8cm，丁戊線-5cm，觸痛（+），質中，表面光滑，雙下肢不腫。相關檢查：超聲心動示二尖瓣及三尖瓣輕度關閉不全。生化示乳酸脫氫酶1082u/L。腹部B超示彌漫性肝腫大，脾大，脾靜脈擴張。電鏡檢查報告示PPO（-）。骨髓活檢示僅見少許骨髓細胞，基質廣泛出血。全片見2堆成纖維細胞，巨核細胞及未分化細胞彌漫分布其中。造血組織紅系、粒系可見。病理診斷：MPD/AML？6月5日開始予HA方案化療：三尖杉酯堿3mg d1-7，Ara-C150mg d1-7。基因報告：BCR-ABL（P210）融合基因定量RT-PCR結果為陽性，BCR-ABL/ABL=10.4%。追問家人，既往看中醫曾發現脾大，但未予詳查。目前結合相關檢查，考慮慢粒急變，建議化療間期口服格列衛治療，因經濟條件不允許，拒絕繼續行上述化療。

3 討論

CML急變時除了有Ph染色體外，常出現其他染色體異常。其臨床表現與急性白血病相似。其與Ph染色體陽性的急性髓系白血病的鑒別，除了根據病史不同以外，前者通常有脾大，外周血或骨髓血中見較多的嗜堿及嗜酸細胞，BCR/ABL融合基因陽性，治療后Ph染色體及其他染色體可以轉陰，后者經治療后Ph染色體及其他染色體異常持續存在。

CML急變后預后差，急變為急性巨核細胞白血病則更差，預計生存期僅6個月，對常規化療的反應也差[3]。改善預后的有效措施是行異基因造血干細胞[4]，獲得緩解是必需的前提條件。

伊馬替尼通過抑制酪氨酸酶活性而抑制BCR/ABL陽性細胞生長，在初治的CML患者中，細胞遺傳學緩解在治療12個月的達69%，60個月的達87%，從而成為治療CML的分子靶向治療。文獻報道，伊馬替尼能夠使部分慢粒急變及Ph染色體陽性的急性巨核細胞白血病取得完全血液學緩解和細胞遺傳學緩解，并使骨髓纖維化程度明顯減輕。伊馬替尼治療CML急變能夠維持較長的血液學緩解，但僅有少數患者能獲得細胞遺傳學緩解。目前伊馬替尼仍較昂貴，限制了其在臨床上廣泛及長期應用，若聯合化療方案，可以減少伊馬替尼用量，并延長緩解期，有待進一步研究。