知名藥師解答“三高”用藥

2011-04-12 15:14:48

首都食品與醫藥 2011年3期

（接上期）

24.如何處理磺脲類藥物失效？

磺脲類藥物失效有原發性和繼發性失效兩種。

①原發性失效：指在嚴格飲食控制情況下，服用最大量的磺脲類降糖藥物治療1 個月后仍未見到明顯的降糖效應，稱為原發性失效，發生率約為10%。此時可加服雙胍類降糖藥物。若仍無效，則需改用胰島素治療。

②繼發性失效：指用磺脲類藥物開始治療1 個月或更長時有效，之后治療效果減弱，最后甚至無效。繼發性失效的處理方法：a.加用胰島素治療，可在早晚餐加用中效胰島素或三餐前加用正規胰島素或睡前（21 時）加中效胰島素；b.加用二甲雙胍0.25g，每天3 次；c.加用α 葡萄糖苷酶抑制藥，如阿卡波糖50 ～100mg，每天3 次，進餐時服用；d.改用胰島素治療（光纖胰島功能測定）；e.消除引發繼發性失效的因素，如控制飲食、增加運動。

25.為什么磺脲類降糖藥物宜在餐前服用？

磺脲類降糖藥物應該在餐前20 ～30分鐘服用，否則不易起到良好的控制血糖的作用，還會引起低血糖反應。

大多數磺脲類降糖藥物起效時間是在服藥后半小時左右，而在服藥后2 ～3 小時藥物作用最強。因此，在餐前20 ～30 分鐘服用后，進餐時間正好是藥物開始起效的時間，隨著食物的消化吸收，藥物作用也同時在增強，在餐后2小時左右，藥物作用較強，有利于餐后血糖的控制。若進餐以后一段時間才服用磺脲類降糖藥物，那么，當進餐后引起血糖升高時，降糖藥物要么還沒起效，要么還未達到作用高峰，達不到降糖目的。而當降糖藥物起效和達到作用高峰時，患者體內食物吸收已較長時間，或者已接近下一次進餐前的時間，血糖已不高或下降，在藥物作用下就可能出現低血糖反應。

26.為什么格列喹酮（糖適平）是糖尿病合并腎病的首選藥物？

格列喹酮又名糖適平、糖腎平。其最大的特點是95%通過膽汁從胃腸道排出，不到5%從腎臟排出，不受腎功能影響，是磺脲類藥物中唯一不受腎功能影響的藥物，同時其低血糖發生率低（0.06%）、繼發性失效率亦低（5%～10%）、不良反應小，故成為治療糖尿病合并腎病的首選藥物。尤其適用于糖尿病已有腎功能不全而肝功能良好的患者。

27.使用格列本脲（優降糖）有哪些注意事項？

格列本脲（優降糖）降糖效果較強，容易引發低血糖反應，故使用時應注意以下事項。

①先用小劑量：初次服用格列本脲時，應從小劑量開始，每次服用量為2.5mg，早餐前一次或早餐前及午餐前各1 次。以后逐漸增加劑量，一般用量為每天5 ～10mg，血糖降至正常后，改為維持量，每天2.5 ～5.0mg。

②最好單用：禁止將格列本脲與其復合制劑聯用，尤其是與消渴丸聯用。消渴丸中含格列本脲0.25mg，很多人將其視為中藥制劑，誤將其與格列本脲合用，造成重復給藥，發生低血糖的風險極高。

③老年人慎用：因發生低血糖不易察覺。

④空腹禁用：服用本品后一定要按時就餐。

28.為什么格列美脲(亞莫利)日益受到臨床重視？

近年來格列美脲日益受到重視的原因如下：

①降糖作用快捷：起效和解離迅速，呈現較快的降糖作用，且低血糖反應的發生率低。降血糖作用可達24 小時。

②服用方便：安全長效，格列美脲口服吸收率可達100%，作用高峰時間在服藥后2 ～3 小時，24 小時后仍可檢測到降糖活性。該藥在體內代謝后，60%的代謝產物從尿中排泄，40%從腸道排泄，以原型從尿中排泄的極少。格列美脲的這種藥動學特征，使得患者每天只需服藥1 次，極為方便。其解離迅速、代謝產物活性低的特點，使發生低血糖的風險大為降低。

③選擇性強：格列美脲對心血管影響小，該藥不影響心肌缺血狀態下的保護性生理適應，故更適合于已有心血管病變的中老年患者使用。

④其他作用：同時可改善胰島素不足和胰島素抵抗。格列美脲有較好的胰外作用，即增加脂肪組織和骨骼肌細胞對葡萄糖的攝取，并促使葡萄糖轉化為糖原和脂肪，此種胰外作用有效地降低了胰島素抵抗，提高了胰島素的敏感性，對于肥胖的2 型糖尿病患者和代謝綜合征患者是一種更為合適的藥物。本品可與二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物、α 葡萄糖苷酶抑制聯合應用。與胰島素聯合更適合于肥胖的胰島素分泌缺陷的患者。

29.患缺血性心臟病（心絞痛、心肌梗死）的糖尿病患者應選用哪種磺脲類藥物？

中老年2 型糖尿病患者常合并有缺血性心臟病，這些患者應選擇哪種磺脲類藥物為宜？臨床觀察到，不同的磺脲類藥物對缺血性心臟病原先存在的內源性保護作用的損害（加重心肌缺血）是不同的。格列本脲對缺血性心肌細胞是有害的，它可加重心肌缺血。服用格列本脲的合并缺血性心臟病患者，在發生心肌梗死后的冠狀動脈成形術時，比術前沒有用格列本脲的患者心肌缺血更為加重。不同的磺脲類藥物對缺血性心臟病原先存在的內源性保護作用的損害（加重心肌缺血）是不同的。因此，此類患者選用磺脲類藥物時不宜選用格列本脲，可選用格列齊特（達美康）或格列美脲（亞莫利），因為它們很少加重缺血性心臟病。

30.由于藥物相互作用而加強磺脲類藥物降糖作用的藥物有哪些？

①解熱鎮痛藥：保泰松、阿司匹林等可抑制肝藥酶，使磺脲類藥物分解代謝受阻，生物作用時間延長，磺脲類藥物血藥濃度升高，使降糖作用增強，易引起低血糖。但小劑量阿司匹林不會產生很大影響，只有在治療風濕熱時大劑量應用阿司匹林時才會產生影響。

②磺胺類藥物：磺胺甲口惡唑（磺胺甲基異口惡唑）（SME）、磺胺嘧啶（SD）等，可使第一代磺脲類藥物血藥濃度升高，但對第三代磺脲類藥物［如格列美脲（亞莫利）］則無此作用。

③其他藥物：如丙磺舒、異煙肼、雙氨水楊酸鈉、雙香豆素、巴比妥類藥物等亦有加強磺脲類藥物降血糖的作用。

以上藥物與磺脲類藥物不宜配伍應用，以免產生低血糖，如必須聯用，則應減少磺脲類藥物的劑量。

31.由于藥物相互作用而減弱磺脲類藥物降糖作用的藥物有哪些？

①腎上腺皮質激素：由于腎上腺皮質激素能使肝糖原輸出增多，并抑制周圍組織對糖的利用。所以，此類激素大劑量應用時可以促使糖耐量損害者轉化為顯性糖尿病，可使糖尿病的病情加重。

②利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米等有明顯的排鉀作用，導致細胞內及細胞外低鉀，進而引起胰島功能減退。

③雌激素及口服避孕藥：此類藥物可使周圍組織對胰島素的抵抗增強。

④腎上腺素、去甲腎上腺素、麻黃素：此類藥物可抑制胰島素分泌及促進肝糖原輸出，加重病情。

如患者合并其他疾病，需用上述藥物時，必須在醫生指導下，隨時調整降糖藥的劑量（加量）。

格列奈類

32.什么是格列奈類降耱藥物?

格列奈類藥物也稱非磺脲類(或苯甲酸類)促胰島素分泌藥，為餐時血糖調節劑，服用后可增加胰島素的分泌量。本類藥物具有起效快、作用時間短的特點，屬于超短效藥物，它可刺激第一時間的胰島素分泌，可單獨使用，或與雙胍類、噻唑烷二酮類藥物聯合使用。

屬于本類的藥物有：瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈(唐力)。

33.格列奈類降糖藥物的作用機制是什么?

格列奈類降糖藥物是一種非磺脲類促胰島素分泌的藥物，屬餐時血糖調節劑。其作用機制是通過關閉胰島B 細胞膜上的ATP 敏感鉀通道，造成鈣離子內流，細胞內鈣離子濃度增加，從而刺激胰島素分泌。本類藥物與磺脲類藥物作用的受體位點不同，且藥物不進入胰島B 細胞，不抑制蛋白合成或不直接引起胰島素的釋放。

34.常用的格列奈類降糖藥物有哪些?其各自特點是什么?如何應用?

①瑞格列奈(諾和龍)：本品為苯甲酸類衍生物，是一種起效快、作用時間短的促胰島素分泌的餐時血糖調節劑。適用于胰島B 細胞有一定分泌胰島素功能、無急性并發癥、肝腎功能正常的2型糖尿病患者；可單獨使用，也可與二甲雙胍合用，治療單用二甲雙胍無法控制的糖尿病患者。本品耐受性良好，患者發生低血糖危險性低于磺脲類藥物者，也沒有嚴重低血糖發生，服藥后8 小時左右體內葡萄糖濃度可回到服藥前水平。本品還適用于特殊人群，如老年人或有輕度肝腎功能損害者。與磺脲類降糖藥物相比，本品促胰島素分泌快、降低餐后血糖的作用也較快。不加速胰島B 細胞功能衰竭，是本品的重要特點。本品應在餐前口服應用，服用本品30 分鐘內即出現胰島素分泌反應，通常在餐前15分鐘或在進餐時服用。推薦起始劑量為0.5mg，以后可每周或每兩周調整1 次，最大推薦單次劑量為4mg，但最大日劑量不超過16mg。

②那格列奈(唐力)：本品為苯丙氨酸類化合物，新型的餐時血糖調節劑，適用于2 型糖尿病患者進餐時服用。本品作用迅速，至服藥后4 小時葡萄糖水平可回到服藥前水平。本品的特征是對胰島B 細胞的作用迅速而短暫，對外界葡萄糖濃度更敏感，較快地產生胰島素反應，有效地在進餐時對葡萄糖進行生理性控制，降低發生低血糖的機會。作用優于瑞格列奈?？诜?，每次120mg，每天4 次，即分別至3 次主餐前10 分鐘和夜宵之前(晚10 時左右)服藥。

35.格列奈類降糖藥物適用于哪些患者?

①通過控制飲食和運動不能有效地控制高血糖的2 型糖尿病患者。

②使用二甲雙胍不能有效地控制高血糖的2 型糖尿病患者。

③對二甲雙胍不能耐受的2 型糖尿病患者。

④應用磺脲類藥物失效的患者。

⑤肥胖的2 型糖尿病患者。

⑥老年患者。

⑦中度腎功能障礙的2 型糖尿病患者。

⑧糖耐量受損的患者。

36.哪些患者不適合用格列奈類降糖藥物?

①對本品或其中成分過敏者。

②1 型糖尿病患者。