跟腱斷裂術后并發癥的預防及原因分析

楊金江,王寶軍,吳杰,魯英

(北京友誼醫院骨科,首都醫科大學骨科學系,北京 100050)

跟腱斷裂在骨科急診較為常見,主要以手術治療,診治過程中可能出現漏診、切口感染壞死、跟腱再斷裂、關節僵硬、跟腱黏連、腓腸神經損傷、切口不愈合等問題,因此對跟腱斷裂術后并發癥進行分析總結顯得尤為重要。怎樣避免上述并發癥發生是我們研究的初衷,因此我們對我院2006年 2月至2009年12月內進行跟腱斷裂手術治療的69例患者進行了隨訪總結,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男56例,女 13例;年齡25～63歲。開放性損傷1例,閉合性損傷68例。就診時間最短1h,最長10 d。全部病例術前均行X線檢查證實無骨折脫位。

1.2 手術方法 所有手術均由同一組醫生完成,手術均在硬膜外麻醉下進行,均采用跟腱內側縱行切口,長8～10cm。采用1號可吸收線kessler縫合,4-0可吸收線間斷縫合,跟骨結節撕脫斷裂者,于跟骨結節橫行鉆孔將跟腱縫合固定。

1.3 術后處理 均采用長腿石膏前后托固定患肢于屈膝60°、踝屈 30°位,2周拆線后改管型聚酯石膏固定,術后 6周拆除石膏,非負重下逐漸加強肌力鍛煉 2周,第9周開始在保護下開始部分負重行走,10～12周后可逐漸恢復正常行走。

2 結 果

本組術后隨訪 11～ 37個月,平均 25.6個月。按ArnerLindholm評分標準評定,本組優 56例,良 11例,差 2例,優良率為97.1%。術后并發癥包括切口愈合不良5例,切口感染2例,跟腱再斷裂2例。其中1例術后出現切口感染不愈合,經二次清創皮瓣轉移術后仍不愈合,ArnerLindholm評分為差;跟腱再斷裂2例,再次手術后其中1例跟腱黏連嚴重,ArnerLindholm評分為差。

3 討 論

3.1 跟腱的解剖及血運 跟腱血供雖不如肌肉豐富,但仍具有良好的血液供應,主要來自腱腹交接處,腱-骨連接處和腱旁組織。在跟腱止點上方2～ 6cm的一段血供較差,大多跟腱完全斷裂都在此區域,因此不少學者推測血供不足是跟腱斷裂的一個因素。腱旁組織和皮膚的血液供應來自于脛后動脈,此動脈分出 3～ 4個穿動脈,到達跟腱旁皮下組織和皮膚,腱外膜血管叢發出小支穿入腱質連接縱行血管,與腱束平行,并有靜脈伴行,分布均勻,但在腱束內無血管分布,在跟腱止點近側10～18 mm范圍內有一半圓形占跟腱腹側1/2～ 2/3的無血管區[1]。

3.2 跟腱斷裂并發癥的思考

3.2.1 跟腱斷裂的誤診或漏診 開放性跟腱損傷,因跟腱位置表淺,清創時仔細探查傷口即可發現,不易誤診,誤診或漏診主要原因是過于疏忽,責任心不強。閉合性跟腱斷裂的診斷依據：a)局部的“受擊感”和響音,隨即出現局部腫脹、疼痛、提踵乏力。b)跟腱斷裂處可觸及一橫溝,并有壓痛。c) Thompson征陽性?；颊咄允鲺撞康摹笆軗舾小焙晚懸?但受環境和跟腱斷裂程度、受傷暴力和跟腱原有強度的影響,并非每個患者都有“受擊感”和響音。我們隨訪的病例中有 1例因跟腱炎外院多次局部封閉及小針刀治療,跟腱在輕微外力下斷裂,患者無任何“受擊感”和響音,只因局部疼痛和步態改變就診。因此“受擊感”和響音只能作為診斷的一個參考,切不可以此作為診斷的重要依據。

關于跟腱斷裂處可觸及一橫溝,不難理解這一體征僅出現于跟腱完全斷裂,并且斷端有回縮的患者,在不完全斷裂、腱鞘完整或者陳舊性斷裂斷端已被瘢痕組織填充的情況下,“橫溝”也不是必有的體征。

Thompson征陽性診斷跟腱斷裂是成立的,但Thompson征陰性卻不能完全除外跟腱斷裂。因為踝關節跖屈的肌力不僅限于小腿三頭肌及其延續部跟腱,深層的脛后肌、腓骨肌、趾屈肌和跖肌也參與踝關節的跖屈,所以單純跟腱斷裂時,踝關節跖屈功能并不完全喪失,只是表現為跖屈無力,跖屈范圍變小,有可能會導致Thompson征的假陰性,特別是在跟腱不完全斷裂的患者,也會出現Thompson征的假陰性。因此有學者提出采用單足站立提踵試驗來診斷跟腱斷裂,但筆者在臨床工作中發現此試驗雖可靠,但因加重疼痛,患者往往不能配合。

對跖肌腱認識不足也是導致誤診的一個原因,跖肌位于腓腸肌與比目魚肌之間,起自股外側髁后上方骨面和膝關節囊,在跟腱內側緣止于跟骨,肌腹呈細小梭形,一般不超過 7～10 cm,向下移行為細小的肌腱,在跟腱完全斷裂而跖肌完整時,可捫及跖肌腱而誤認為跟腱的內半側,從而誤認為跟腱部分斷裂。

對于診斷困難的病例可進行 M RI檢查,MRI能清晰顯示跟腱斷裂及斷端回縮的情況。近年來,彩色多普勒超聲在跟腱斷裂診斷中的應用報道日趨多見,大多學者認為彩色多普勒超聲具有快捷、準確、經濟的特點,王莉等[2]報告 98例跟腱斷裂彩色多普勒超聲診斷的準確率為100%。

3.2.2 關于切口選擇問題 跟腱斷裂手術治療效果的好壞取決于多方面因素。從本組隨訪的結果看,切口問題是最常見的術后并發癥。林章雄等[3]報道急性跟腱斷裂術后感染率7.15%,陳舊性跟腱斷裂術后感染率27.78%。由于跟腱位置表淺,僅有皮膚和薄層皮下組織覆蓋,如操作不規范則進一步加大切口并發癥的概率。避免在跟腱表面作后正中切口,銳性剝離,修復腱周組織,關閉切口前徹底止血等操作可減少切口并發癥發生。

本組病例中有1例患者切口感染不愈合,經二次手術清創皮瓣轉移后仍不愈合,患者拒絕再次手術,間斷換藥約半年后切口縮小但仍未愈合,分析其原因,可能與以下幾方面有關：a)損傷后就診時間長,斷端瘢痕形成血運差;b)術前因跟腱炎多次外院行封閉及小針刀治療,導致局部跟腱變性; c)采用腓腸肌肌瓣V-Y成形術,切口局部張力過大。本組中,另有 5例術后切口愈合不良,經反復換藥 1～2個月后愈合,其中 1例為鐵門快速撞擊跟腱部位導致跟腱閉合性斷裂,局部軟組織挫傷,術后切口裂開考慮術中未能明確壞死界限,為避免縫合切口張力過大清創范圍不夠有關;另2例為術后石膏擠壓切口,導致局部切口1 cm愈合不良,經換藥后愈合,其他 2例皮緣壞死,考慮與皮緣對合不良有關。

新鮮跟腱斷裂者術后療效高于陳舊性跟腱斷裂者,除與受傷程度有關外,還與是否誤診、斷端回縮、瘢痕等情況及采用的術式有密切關系[4]。我們唯一不愈合的病例為一名老年女性,跟腱損傷斷裂10 d來診,斷裂前曾于外院因跟腱炎行局部封閉及小針刀治療各一次,這說明跟腱斷裂的術后療效是多因素決定的,斷裂前的治療過程和斷裂后的就診時間都是重要影響因素。 Carden等[5]研究結果也說明了這一點,跟腱斷裂后若 1周內得到治療,療效均比 1周以上的好。Paavola[6]等報道陳舊跟腱斷裂手術后合并癥為 11%,合并癥中絕大多數是皮膚問題,包括手術切口皮緣壞死和皮膚淺表感染,也與此相符。

對跟腱斷裂的老年患者,若對功能要求不高可考慮保守治療;對開放損傷或伴有局部軟組織挫傷的,應明確壞死范圍,徹底清創,必要時考慮轉移皮瓣覆蓋傷口缺損。

筆者選擇跟腱內側縱行切口,此切口對腱旁血運破壞較少,不但避免術后穿鞋摩擦瘢痕導致疼痛,更重要的是使切口不位于張力最大的部位。

鄭欽洪等[7]報告了對跟腱斷裂手術切口的改進,采用小腿后方橫“Z”形切口(即中間部分為橫形的“Z”字切口),維持踝關節于功能位,平跟腱止點上方 4cm處先作橫切口,兩端各達脛腓骨后緣,然后內側端向下,外側端向上,均與橫切口成 60°延伸達小腿中線,使之成為橫“Z”形切口。若跟腱近端顯露不足,“Z”形切口最上端可于后正中線向上延伸,注意無張力縫合,待跟腱修復完成,松開止血帶。鄭欽洪等[7]認為跟腱閉合性斷裂手術時,若采用跟腱內側縱切口,斷裂跟腱無論經何種方法修復后,踝關節均處于跖屈位,足跟上提,跟腱后移,并呈弓弦狀,縫合切口會出現切口邊緣皺褶加深,切緣相互遠離,使切口呈自然哆開狀,特別是跟腱吻合部已增粗,該處哆開更加明顯,閉合張力也最大,也最容易出現壞死。筆者對橫“Z”形切口無實踐經驗,我們的病例均選擇跟腱內側縱行切口,并全部由筆者縫合,我們認為只要注意以下幾點,切口完全可以在無張力下縫合。a)跟腱斷端修復時要求盡量跖屈踝關節,此時跟腱松弛,但切勿過度重疊短縮,只要恢復跟腱的連續性,跟腱縫合后維持一定的張力,縫合后做Thompson試驗兩側大致相同,說明松緊合適。b)跟腱縫合強度能夠獨立維持踝關節于中立位。c)必須將跟腱腱鞘完整修復,深筋膜對合良好,深筋膜能夠對抗跟腱向后弓弦后移的張力,減少皮膚承受的張力,使皮膚能在無張力下縫合,避免形成邊緣皺褶以及皮膚局部壓力過大導致的缺血壞死。d)除非腱鞘縫合不滿意,盡量不植入防黏連膜,以避免增加縫合難度。e)術后踝關節跖屈位固定,避免局部受壓。f)使用Kessler縫合法,分別吻合跟腱斷端,修復腱膜,減少對腱內外血運的干擾。

針對上述幾點,本組患者切口術中縫合順利,未出現術中切口張力過大、縫合困難、切口邊緣深皺褶等情況。

3.2.3 術中操作 術中強調微創操作,以盡量保護及恢復斷端的血運為原則。我們的經驗是：a)跟腱的血液供應主要來自腱腹交接處、腱-骨連接處和腱旁組織,在跟腱內側切口時,應依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜,在三者之間不做分離,一并向兩側牽開,銳性剝離顯露跟腱,切忌粗暴操作,以減輕跟腱血供的破壞,盡量保護及恢復斷端部位的血運。b)在跟腱止點近側10～18 mm范圍內有一半圓形無血管區,占跟腱腹側的 1/2～2/3,因此術中應盡量減少在此區的操作。c)傳統跟腱應用絲線縫合,絲線容易導致組織反應,形成黏連;鋼絲雖然組織反應輕、抗張力強度高,但易切割肌腱,且需要二次取出。筆者認為 Kessler縫合法不僅能抗張力和抗裂隙,且不影響腱內血運,異物反應少,因此我們的病例均采用 1號可吸收線行 Kessler縫合,然后用4-0可吸收線間斷加強縫合,并修復腱鞘組織。無一例出現組織反應。筋膜與跟腱盡可能修平整以及盡量修補跟腱周圍的腱膜,以減少術后黏連。d)充分清除跟腱斷端缺血壞死組織,相對陳舊損傷要去除斷端瘢痕組織,在切取腓腸肌筋膜瓣前生理鹽水沖洗手術野。e)跟腱吻合時的張力是跟腱修復手術中較為關鍵的問題。跟腱吻合時的張力應和對側跟腱的張力相同,張力過大會導致踝關節的背伸困難,張力過小又會產生跖屈力弱。我們的經驗是術前檢查健側跟腱休息位時的跟腱張力,術中在基本相同的跟腱張力下進行吻合打結,可獲得較滿意效果。我們認為跟腱手術修復成功、療效滿意的關鍵不在于縫合的材料或方式[8,9],而在于精確矯正其靜力狀態下的長度。

3.2.4 手術時機 一般情況下,斷裂超過 3周,腱鞘彈性喪失,內徑減小,肌腱回縮過久,拉攏困難,修復難度明顯增加。根據 Carden等[5]研究,斷裂后 1周以內接受手術治療的患者,平均跖屈力是健側的91%,而1周以上接受手術者的跖屈力只有健側的 74%。本組患者中開放性斷裂者在外傷后 1～8h內手術,閉合性損傷在傷后3h～10d內手術,我們的經驗是一旦診斷明確,應再完善相關檢查,對手術風險充分評估后盡早手術。

3.2.5 術后康復 術后踝關節跖屈30°,屈膝60°,長腿石膏前后托固定,2周后改為長腿管形石膏固定,至術后6周拆除石膏。之后2周進行非負重下功能鍛煉,術后第 9周開始穿高跟鞋部分負重行走,并逐漸降低后跟,至術后10周可穿平跟鞋行走,并逐漸開始行雙足提踵練習,同時逐漸增加患肢負重力量。術后12周慢跑練習,術后 6個月可進行體育運動。

本組中有 2例術后發生跟腱再斷裂,均發生在術后6周拆除石膏后,下蹲后用力站起過程中患者自感彈響,經臨床檢查考慮再斷裂,完善檢查后行再次手術,術后處理同初次手術。其中 1例因黏連嚴重,術后功能不良,ArnerLindholm評分為差。

臨床病例中我們看到許多患者在石膏固定階段產生了永久性的肌力減弱和肌萎縮,有學者提倡對于經濟條件較好或對功能恢復要求較高的患者可在術后 10d起使用特制的踝足支具,這種靴型支具設計有只允許踝關節跖屈不允許背伸的鉸鏈,因此術后10 d患者即可在支具保護下練習行走。由于支具的使用能令患者在術后提前開始鍛煉行走功能,這使康復過程發生了巨大的變化,顯著提高了療效并減輕了患者痛苦。對于此技術,我們尚沒有實踐經驗,但此項技術確實有可取之處,我們應謹慎的接受。

總之,只要對跟腱斷裂并發癥的常見原因有了充分認識,術中術后積極預防,就能夠避免跟腱斷裂術后并發癥的發生。

[1] 孫淑紅,孫臣友,唐茂林.跟腱周圍軟組織血供與跟腱斷裂修補術入路選擇的解剖學研究 [J].中國骨傷, 2007,20(2)：106-107.

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[4] 任永康,段杰,楊東輝,等.跟腱斷裂的誤診原因分析[J].實用骨科雜志,2003,9(1)：87.

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