有限內固定結合外固定架治療合并感染股骨骨折

匡光志,吳焯鵬,馮華杰

(廣東省開平市中心醫院外二科,廣東開平 529300)

感染性骨折是骨科治療的一個難題。既要考慮控制感染創面愈合又要考慮穩定骨折,即要考慮生物學和力學兩個問題。植入堅強的內固定雖然可以使骨折力學非常穩定,但因內植物較多增加感染的危險或已感染的骨折難以控制,而單純使用外固定架對股骨骨折力學穩定性尚顯不足。因此,我科從 2006年 8月到2010年 2月采用有限內固定結合外固定架治療感染性股骨骨折,取得較為滿意的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年 8月至 2010年 2月,我科共采用有限內固定結合外固定架治療感染性股骨骨折25例(有4例為外院轉入患者,其余均為曾在我科治療的病例),男18例,女7例;年齡17～56歲,平均33歲。致傷原因：車禍17例,墜落傷5例,重物砸傷2例,火器傷1例。傷后至就診時間為8～106 d,平均 27 d。已行骨折內固定術7例。

1.2 治療方法 徹底清創,將骨折端及關節面復位,部分骨折端或粉碎骨塊以有限內固定(如 1～2枚螺釘,克氏針或鋼絲)固定。避開感染灶,盡量距骨折端較遠處穿外固定螺釘,我們使用單側多功能外固定架,一期閉合創面。14例創腔持續閉式沖洗[1],沖洗液為慶大霉素溶液或根據藥敏試驗結果選用,每天約2 000～3 000mL,沖洗約14～21d,引流液細菌培養陰性后拔管;11例放慶大霉素珠鏈,兩周后開始逐個拔除。術后3～ 5d開始關節功能鍛煉。常規使用敏感抗生素3～5周。

2 結 果

本組均獲隨訪,隨訪時間4～42個月,平均18個月。創面完全愈合,患者完全扶著,X線片示骨折有骨生長,感染全部得到控制。20例骨折正常愈合,有 5例出現了骨折不愈合或延遲愈合,待感染控制后,進行植骨而愈合,其中3例除去外支架改為鋼板內固定。膝關節屈曲大于110°者10例,90°～110°之間者11例,60°～ 90°之間者4例。

3 討 論

3.1 感染的原因 25例患者中有10例是因為外傷時軟組織損傷較重 GustiloⅢ或Ⅳ型,清創未徹底而造成的感染;7例已做內固定術術后感染(其中1例在外院行鋼板內固定術后感染);5例合并有頭胸腹等重要臟器損傷。1例為閉合性骨折,4例為開放性骨折,軟織損傷并不十分嚴重。GustiloⅠ型 3例,Ⅱ型1例,因生命體征不穩定,入院時做簡單縫合閉合傷口,術后在 ICU和其他科治療,術中和術后傷口處理不妥當造成感染;另外 3例為外院轉入病例,推測原因也是開放性骨折傷口處理不當而造成的感染。故開放性骨折軟組織損傷較重,污染較重或傷口處理不當是股骨骨折感染的第一原因,約占 68%,術后感染也是一個重要的原因,約占 28%。致病菌以表皮葡糖球菌,大腸桿菌及綠膿桿菌為主。正因為致病菌多以條件致病菌低毒感染為主,所以患者癥狀多為亞急性感染和慢性感染,主要癥狀為傷口流膿,竇道形成,而急性感染紅腫熱痛癥狀比較少見。患者化驗檢查血沉和C反應蛋白異常,而血象往往正常。

3.2 控制感染 對于有發熱,局部紅腫明顯,血象明顯高于正常值的患者,先使用敏感抗生素,膿液較多時僅局部切開排膿,待熱退,血象降至正常,膿液減少方可考慮手術,這期間采用脛骨結節牽引臨時制動。徹底清創是關鍵,清創時必須要徹底清除壞死組織和膿液,盡量一期閉合創面,若不能一期閉合的可考慮局部轉移皮瓣。對壞死組織和滲液較多的采用創腔持續閉式沖洗,沖洗液為慶大霉素溶液或根據藥敏試驗結果選用抗生素溶液,每天2 000～3 000 mL,沖洗14～21 d,連續 3 d引流液細菌培養陰性后拔管,先拔去沖冼管,1～2d后拔去引流管。或放慶大霉素珠鏈,2周后開始逐個拔除。常規靜脈使用敏感抗生素3～5周,至創面愈合,無局部癥狀,血象、血沉及 C反應蛋白等指標完全正常方可停用。

3.3 骨折的固定 股骨骨折因肌肉豐富,在釘入外固定螺釘時有一定因難,特別是感染性骨折外固定螺絲釘盡量遠離感染灶,所以入釘點的位置要求較高,通常我們采用C型臂X線機輔助入釘。股骨不穩定性骨折單純使用外固定架治療想達到解剖復位比較困難,固定后的穩定性也不夠強[2],在徹底清創后,將骨折端復位,部分骨折端或粉碎骨塊以有限內固定(如 1～2枚螺釘,克氏針或鋼絲)固定,但應盡量減少內植物的使用量,避免內植物過多影響感染的控制。

3.4 骨缺損的處理 股骨感染性骨折常常伴有不同程度骨缺損。如果骨缺損量少的,術前研究X線片估計修整骨折面后股骨縮短不超過2 cm的,一般不植骨。如果骨缺損較多,必須要植骨,一般不一期植骨,而是等到感染控制后,即創面愈合,無局部癥狀,血象、血沉及 C反應蛋白等指標完全正常后再切一小口,骨折處填入自體松質骨泥,植骨盡量采用自體松質骨。本組病例有5例患者因骨折不愈合或延遲愈合通過植骨而愈合,其中3例患者植骨后改為鋼板內固定。

3.5 功能鍛煉 本組病例我們都要求麻醉過后開始功能鍛煉,主動收縮股四頭肌和被動伸屈髖膝關節。結果膝關節屈曲大于110°者10例,90°～110°之間者11例,60°～90°之間者4例。患者負重時間一般在2個月后,傷口已愈合,X線示骨折已有骨痂生長,扶雙拐不完全負重。

股骨感染性骨折的治療應治療骨折同時兼顧感染的控制、創面的消滅及肢體的均衡等,治療時間長。內固定可以增加骨折固定的穩定性[3],但內植物有導致感染不能控制甚至擴散的風險,單純骨牽引加沖冼治療會使患者臥床時間長關節功能差。有限內固定結合外支架治療療效尚滿意,切口小,組織損傷小,有利于傷口和骨折愈合。有限內固定使粉碎骨折保持了良好復位,外固定架固定牢固,患者能早期離床活動,縮短住院時間,同時也最大限度的恢復了關節功能。有限內固定加外固定架手術簡單,骨折愈合后拆除方便,減輕患者經濟負擔和痛苦。因此,有限內固定結合外固定架是治療股骨感染性骨折的一種較好的方法。

[1] 劉國平,杜靖遠,陳汝輕,等.外固定架加沖洗療法治療伴大面積創面感染的骨折 [J].中華骨科雜志, 1997,17(3)：180-182.

[2] 王延志.有限內固定結合單臂外固定支架治療股骨不穩定性骨折 [J].泰山醫學院學報,2006,26(3)：52-54.

[3] 郭朝陽,黃盛坤,毛榮壽.股骨骨折內固定術后感染的治療[J].贛南醫學院學報,2006,26(6)：952-953.