骨質疏松性肱骨近端骨折療效分析

蔡亮,鄭煒宏,吳宇峰

(廣東省中山市中醫院骨三科,廣東中山 528400)

肱骨近端骨折是指大結節基底部以上部位的骨折,大概占全身骨折的 4%～5%[1],尤其多見于 60歲以上的老年人,患者多伴有骨質疏松癥。我院于2007年9月至2009年9月期間共收治肱骨近端骨折患者 43例,其中60歲以上伴有骨質疏松癥者 28例,現將治療效果進行分析,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 入選標準 a)閉合性肱骨近端骨折;b)年齡大于60歲,男女不限;c)經雙光子X線骨密度測定后診斷為骨質疏松癥者;d)無相關神經損傷(如腋神經、臂叢等)。

1.2 一般資料 本組 28例,男 13例,女 15例;年齡60～82歲,平均年齡68.4歲。按肱骨近端骨折 Neer分型分類,2部分骨折 9例,3部分骨折 14例,4部分骨折 5例。平均骨密度：腰椎正位(0.619+ 0.074)g/cm2,腰椎側位(0.565+ 0.043)g/cm2;右股骨近端(0.455+ 0.012)g/cm2,左股骨近端(0.478+0.056)g/cm2。老年基礎疾病中合并有高血壓病23例,Ⅱ型糖尿病19例,心功能或肺功能不良者12例,腎功能不全者 2例。

2 診療方法

入院常規予以肩關節正位、穿胸位X線檢查,行雙光子X線骨密度測定,測定部位為腰椎(正側位)及雙股骨近端。合并有高血壓病、心功能不全者行心臟彩超、左心功能測定,合并肺功能不良者行肺功能測定。控制血壓、血糖,維持水、電解質穩定。結合患者癥狀、體征、X線表現、骨密度及基礎疾病情況,并結合患者意愿進行綜合判斷,確定行保守或手術治療。

保守治療的患者11例,其中2部分骨折6例,3部分骨折3例,4部分骨折2例。11例患者中,合并高血壓病10例,糖尿病 9例,心功能或肺功能不良者9例,腎功能不全者2例。平均骨密度：腰椎正位(0.548+ 0.044)g/cm2,腰椎側位(0. 469+0.058)g/cm2;右股骨近端(0.396+ 0.013)g/cm2,左股骨近端(0.364+0.082)g/cm2。牽引下行手法復位,外敷大黃油紗,小夾板固定,頸肩腕托帶貼胸位固定,復查 X線片,確認骨折端對位對線良好。維持頸肩腕托帶貼胸位固定,并予以抗骨質疏松治療。第2周起指導患者在貼胸位固定下進行聳肩運動,初起由小幅度開始,以患者感到微微酸痛為度,活動次數及幅度逐日遞增。第3周起在康復治療師幫助下進行肩關節劃圈運動,先由被動活動開始,依據患者酸痛程度及肩部肌肉力量與患者配合,之后逐漸由被動活動轉為主動活動。隨后門診定期復診,指導患者功能鍛煉及進行抗骨質疏松治療。

進行手術治療的17例患者中,2部分骨折3例,3部分骨折11例,4部分骨折3例。其中伴有高血壓病13例,糖尿病10例,心功能或肺功能不良者 3例。平均骨密度：腰椎正位(0. 665+ 0.051)g/cm2,腰椎側位 (0.627+ 0.026)g/cm2;右股骨近端(0.493+0.047)g/cm2,左股骨近端(0.551+ 0.018)g/cm2。術前評估均可耐受手術治療。手術方式：在全麻或臂叢麻醉下行切開復位、肱骨近端鋼板內固定術。手術取肩關節前方三角肌、胸大肌間隙入路顯露肩關節,注意保護關節囊及肩袖組織血運。明確肱二頭肌長頭腱,沿該肌腱找出結節間溝,清除骨折斷端間血腫。保留肱骨頭關節囊及大小結節的軟組織附著,以結節間溝為解剖標志,將骨折分離的大小結節與肱骨頭或肱骨干進行復位,采用絲線縫合法或螺釘固定法將大小結節固定。牽引肱骨遠端,使肱骨頭與肱骨干復位,克氏針臨時固定。選擇合適長度的肱骨近端鋼板,安置于肱骨大、小結節間溝外側,肱骨大結節頂點下 0.5 cm處。本組病例采用肱骨近端解剖鋼板 4例,三葉草鋼板 4例,肱骨近端鎖定鋼板9例。術中同時修復撕裂的肩袖及關節囊。術后 3～5 d開始進行肩關節被動活動,2周左右開始進行肩關節主動活動,活動范圍逐漸增大。

3 結 果

28例患者均得到隨訪,隨訪時間6～24個月,平均 14.8個月。均獲得骨性愈合,愈合時間8～16周,平均12.4周。功能評定采用Neer評分標準,Neer評分為百分制,其中疼痛35分,功能 30分,活動度 25分,解剖位置 10分;90～100分為優,80～89分為良,70～79分為可,小于70分為差。本組病例優 18例,良6例,可4例,優良率 85.7%。

4 討 論

4.1 臨床特點 隨著年齡的增長,老年人骨密度明顯降低,導致骨質疏松,受傷后肱骨近端易發生骨折,常常造成骨折粉碎嚴重、移位明顯、手法整復困難、合并肩袖等軟組織損害。治療上應準確判斷骨折類型,并采用合理的治療方案。目前臨床普遍采用Neer分型,即根據肱骨近端4部分的解剖結構(大結節、小結節、肱骨頭、干骺端),將4部分骨折塊的移位程度和成角大小(移位大于1cm,成角大于45°)作為骨折分型依據。臨床治療方案的選擇也多依據此分型方式來確定。本組病例中均伴有骨質疏松癥,受傷之后骨折塊分離、粉碎明顯,故3部分骨折、4部分骨折者居多。另外,年紀較大、基礎疾病較多也為本組病例的特點。

4.2 治療方式的選擇 肱骨近端骨折的治療原則是爭取骨折早期解剖復位,保留肱骨頭血運,合理可靠的骨折固定,早期功能鍛煉,減少關節僵硬和肱骨頭壞死的發生[1]。治療方案的選擇嚴格按照Neer分型,并總體評估患者的一般情況,包括患者年齡、基礎疾病、骨質情況、心肺功能、功能要求等。本組 28例患者均存在骨質疏松癥,其中還有合并高血壓病、Ⅱ型糖尿病、心肺功能不良等基礎疾病者。對于簡單的2部分骨折,復位后骨折對位對線理想,可選擇小夾板固定。對復雜的 3部分骨折、4部分骨折,治療方式的選擇尚有爭議,多數學者建議手術治療[2,3]。衛建民等[4]認為高齡合并有內科疾病、有手術禁忌證者,可選擇非手術治療。筆者認為伴有嚴重骨質疏松的 3部分、4部分骨折者,也可考慮保守治療。其原因在于：老年伴骨質疏松的患者進行手術治療,容易出現內固定螺釘拔出和斷裂、感染、肩峰撞擊、疼痛、肌肉萎縮、肱骨頭壞死、肩關節活動受限等缺點。主要與術中損傷大、復位欠佳、內固定位置不佳、內固定不牢固、術后關節制動時間長等方面有關[5]。本組11例進行保守治療的患者,在小夾板維持外固定的情況下第 2周起開始進行功能鍛煉,有效地防止了肩關節僵硬、軟組織黏連等并發癥,促進肩關節功能恢復和骨折愈合。

4.3 局部與整體并治 骨質疏松性骨折患者的治療包括三個方面：骨折局部治療、骨質疏松的綜合治療、基礎疾病及合并癥的治療[6]。

骨折愈合有賴于骨痂的生長,鋼板螺釘內固定可使骨折端維持穩定,有利于骨折愈合。而骨質疏松患者因為疏松脆弱的骨質不能給內固定提供牢固的錨著點或骨支持作用,術中或術后可使內固定植入界面破壞而導致固定失敗。另外,術后患肢制動也會加速骨量的丟失。據研究,骨質疏松性骨折制動后每周骨丟失量占骨總量的1%,相當于正常情況下1個人 1年的生理性骨丟失量,制動半年內骨丟失量高達人體骨總量的 30%[7]。長時間的制動會加重骨質疏松的程度,嚴重影響骨折愈合,因此,對骨質疏松性骨折的患者進行抗骨質疏松治療意義重大。筆者主張依據患者個人情況進行綜合治療,主要包括：a)合理的膳食,攝入足夠的鈣和維生素D,糾正吸煙、嗜酒、咖啡、濃茶等不良習慣;b)動靜結合,早期進行功能鍛煉,預防廢用性骨質疏松;c)圍手術期加強抗骨質疏松藥物治療,并長期維持治療。

[1] 王亦璁.骨與關節損傷 [M].北京：人民衛生出版社, 2009：763.

[2] 張亞非,龐貴根,張濤.肱骨近端移位骨折手術與非手術治療方法療效分析 [J].中華創傷骨科雜志,2005,7 (11)：1 044-1 047.

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