我國看病難、看病貴的形成機理解析

姚中杰 尹建中 徐忠欣

(山東工商學院，山東煙臺 264005;山東師范大學，山東濟南 250014)

我國看病難、看病貴的形成機理解析

姚中杰 尹建中 徐忠欣

(山東工商學院，山東煙臺 264005;山東師范大學，山東濟南 250014)

自上世紀90年代我國醫療衛生服務市場化改革以來，看病難、看病貴等問題就一直為國民所詬病、為社會所關注。從供求關系角度透視我國看病難、看病貴:醫療衛生服務供給不足;醫療衛生服務需求激增;就醫秩序錯位，醫療資源浪費嚴重。政府層面:醫療衛生投入比例總體偏低。醫院層面:自身發展、內部管理面臨諸多挑戰。醫生層面:拿回扣、收紅包等潛規則加重了患者負擔。患者層面:醫療費用的主觀期望值與實際之間存在的偏差。看病難、看病貴的內在形成機理:“醫”人為本的客觀要求，形成醫療資源的“城市偏好”;醫療服務的被動性，形成看病難、看病貴的“不倒翁”效應;醫療服務的平等與個人支付能力的差異。看病難、看病貴是各種利益博弈的結果:醫院與政府的博弈;醫生與患者的博弈;醫生與醫院的博弈;醫藥企業開拓市場的博弈等。

看病難;看病貴;形成機理;醫療衛生體制改革

一、引言

醫療衛生服務是關系國計民生的大事，又是政府公共服務的重要組成部分，公平、普惠、非營利是其公益性的基本特點。但是，自上世紀90年代我國醫療衛生服務市場化改革以來，①宋瑞霖、張正光:《對我國醫藥衛生體制改革面臨挑戰的深層思考》，《中國新藥雜志》2009年第21期。公立醫院的逐利行為，以及由此而引發的看病難、看病貴等問題就一直為國民所詬病、為社會所關注，而這也是我國新一輪醫療衛生體制改革的動因和焦點。對此，政府主管部門、專家學者及社會各界都做了很多努力，并積極探索解決問題的有效途徑。不過，從實際效果看，新醫改框架出臺兩年來，改革仍然舉步維艱。在當前醫改的攻堅階段，對看病難、看病貴問題的形成機理應當從深層次去認識和把握，只有從醫療衛生服務公益性的特點出發，完善新醫改制度和醫療衛生服務體制機制的創新才能落到實處。

二、從供求關系角度透視我國看病難、看病貴

(一)看病難——供給、需求和就醫秩序三大障礙

1．醫療衛生服務供給不足。首先，城鄉之間資源配置不均衡，特別是基層農村醫療衛生資源薄弱，優質資源過度集中在大城市，大城市又主要集中在中心區。與資源集聚的城市醫院相比，很多鄉鎮醫療機構，不僅沒有正規醫學院畢業的醫生，甚至專科畢業生也難得一見，而且編制、待遇難以保障，根本吸引不了人才，更留不住人才。目前我國有104萬多鄉村醫生和衛生員，擔負著農村防疫、醫療、保健、協助重大公共衛生事件處理等工作，但政府對鄉鎮醫生的重視不夠、投入嚴重不足。據全國人大代表、鄉村醫生馬文芳2010年對河南、山東、湖南3省18縣100個鄉村衛生室的走訪調查，100名鄉村醫生中，年齡最大的78歲，最小的53歲，平均年齡63．14歲;行醫時間最長的60年，最短的31年，平均43．6年。月收入最高的1000元，最低的僅50元，平均月收入342．7元。②曹樹林、李鶴:《道出鄉村醫生的疾苦》，《人民日報》2011年3月9日11版。其次，醫療衛生資源總量不足。與世界許多國家相比，我國每萬人醫師數量、護士數量、床位數量，均明顯偏低。我國的醫療衛生體量(人口)是美國的4倍多，但醫師總人數僅為美國的2．3倍多、護士和助產士總量只有他們的43%，每萬人口擁有的床位數不足其1/3。我國的護士和助產士總人數甚至低于同為發展中大國的印度，每萬人口擁有的護士和助產士人數也低于印度、更低于發展中國家巴西。俄羅斯每萬人口擁有的醫師數量是我國的3倍多，日本每萬人口擁有的床位數是我國的4倍多。

2．醫療衛生服務需求激增。據統計，1990－2009年的20年間，我國人口年均增加950萬左右，①國家統計局編:《中國發展報告2010》，北京:中國統計出版社2010年版。人口的增加，帶動了就醫絕對量的增加。同時，隨著經濟社會的發展，百姓的健康意識普遍增強，關注自身疾患，重視醫療保健，如感覺身體不適，過去可能會不當回事兒或拖著、扛著，現在則積極尋醫問藥，到醫院診治。另一方面，人們的飲食結構普遍富營養化，高熱量食品居多，室外活動、體力勞動少，交通條件改善，步行幾率降低，深居簡出、飲食起居無規律，缺乏體育鍛煉，導致人們體質下降，發病率上升，就醫率增高。有數據顯示，從2000年起我國進入“老齡化社會”，截至2010年11月1日，我國60歲及以上人口占全國總人口的13．26%，達到1．77億。②尹曉宇:《第六次全國人口普查主要數據公布》，《人民日報》(海外版)2011年4月29日1版。老年人體質弱，易病多病，尤以慢性病患者居多，對醫療的需求也更多。

3．就醫秩序錯位，醫療資源浪費嚴重。據報道，2010年，北京同仁醫院日門診量達2000多人/次，統計分析發現，看常見病的占了80%。專家指出，這些常見病在設施、技術條件具備的基層醫院完全能夠解決。但多數情況下，患者為保險起見，寧愿多花錢也要到大醫院或找專家診療。這種小病大治、過度求治的行為，造成輕重緩急不分，醫療秩序混亂，醫生門診量大，患者等待時間長，診療質量下降。與此同時，基層醫院則冷冷清清，就醫量不足。如此惡性循環，實際上形成了大醫院和小醫院醫療資源的雙重浪費。

(二)看病貴——政府、醫院、醫生、患者四個層面的供求分析

1．政府層面:醫療衛生投入比例總體偏低。目前我國公立醫院占全部醫療資源的95%，作為社會公益事業，政府應該是公立醫院的投資主體，但實際上，我國多數公立醫院90%的運營成本，要通過診療業務收費來維持。③張子揚、張國棟、姜玉泰:《過度醫療不止，看病貴難解》，《大眾日報》2011年3月5日4版。以北京某三甲醫院為例，該院2000－2009年的總收入中，醫療占53%，藥品占40%，財政補貼5%，其他2%，如果不以藥養醫，該院的資金缺口將達11622萬元。④趙蓓蓓:《醫療回歸公益 須有制度保障》，《人民日報》2010年12月14日18版。這一現狀與公眾的期待和我國經濟發展取得的顯著成就極不相稱，與國際上不同經濟發展水平、不同醫療模式的國家相比，我國醫療的投入水平也是比較低的。例如，在非社會醫保支出的國家中，發達的英國、欠發達的古巴兩國的衛生費用主要由政府負擔，發展中國家巴西的衛生費用主要由個人負擔。在社會醫保支出的國家中，由于醫保水平有高、中、低的差別，因此醫療費用的負擔比例也各不相同，社會醫保水平較高的德國、日本、蒙古三國個人承擔的醫療衛生費用占比最高的為23.1%，最低的為18.3%;而社會醫保水平較低的印度、新加坡醫療費用以個人承擔為主，同樣醫保水平較低的埃塞俄比亞則以政府承擔為主。除印度、埃塞俄比亞兩國外，我國的人均衛生費用與經濟發達的德國、英國、日本、新加坡等國相比，最少的相差746美元;與經濟欠發達的古巴、蒙古兩國相比，最少的相差81美元。這說明，與醫療衛生事業發達國家相比，我國醫療衛生投入不足和個人負擔比例偏高。

2．醫院層面:自身發展、內部管理面臨諸多挑戰。第一，收費趨高不可避免。維護健康、治病救人的特殊性，決定了醫院要維持運轉就需要較高的成本。如，醫院需要很多方便病人的特殊設施;需要安全、舒適、無菌的環境;需要先進的醫療設備、療效好的藥品等等。其實，醫院的運轉猶如社會的運轉，包括城市大醫院、區域性重點醫院等綜合性醫院在內，其醫療服務、醫學科研，對外交流、行政管理、后勤保障，人財物、水電氣暖等一樣都不能少，僅靠有限的財政資金是難以維持的。同時，醫院又是社會系統中的一分子，在市場經濟的大環境中，醫院的經營運轉不可能獨善其身，藥品、醫療設備、器械、耗材等物品的漲價;醫療條件、就醫環境的改善;醫護人員增加工資、改善福利等等，都決定了醫院無法逆潮流而動。從長遠看，醫院要保持特色診療優勢、要開拓發展和創新，離不開專家和大量醫學人才的支撐，而要引進人才、培養專家并充分發揮他們的作用，科研經費、研究條件、福利待遇等都是不可或缺的硬件。為滿足日益增大的社會需求和強化競爭優勢，許多大醫院都在程度不同的擴張規模，醫院基礎設施更新改造，新建門診、檢驗、病房大樓，都需要數目不菲的資金;而隨著科學技術的進步和新發明的應用，各級醫院也要適時更新醫療設備，然而一些大型醫療設備或先進器械動輒需要幾百萬、上千萬元。而這些巨額支出，除了政府、企業、社會有限的資金支持外，其余的最終都要通過醫療收費由患者埋單。第二，“二線”人員占比較高。在管辦不分、政事不分的體制下，公立醫院無法拒絕“養人”，醫院的行政管理、后勤服務人員隊伍龐大，再加上離退休人員，這些“二線”隊伍的工資、福利待遇等，絕大一部分也要通過醫療收費來彌補。第三，績效考核導向“跑偏”，導致激勵機制失范。醫院的績效考核是按醫療收費收入，以科室為單位計算到人頭的，收入越多，醫務人員的績效工資越高。績效工資本來是用于調動工作積極性、提高醫療效率、體現多勞多得的激勵機制，如果醫院通過優質服務和精湛醫術，吸引更多的患者就醫從而增加醫院的收入，醫務人員也以自己的付出獲得相應的回報，那是正當且無可厚非的。但現實情況是，考核機制嚴重“跑偏”，導致醫療主體選擇了有違臨床醫學規律和道德規范并誘導患者過度醫療的行為，如開大處方、高價藥，做無謂檢查、重復檢查，濫用抗生素等，加重了患者的經濟負擔。

3．醫生層面:拿回扣、收紅包等潛規則加重了患者負擔。在激烈的市場競爭中，為贏得產品的市場份額，眾多藥品、醫療器械、器材等醫用品生產廠家，為利益所驅動，以不正當競爭手段，向醫院和醫生推銷藥品、醫療用品，而握有處方權的醫生幾乎是所有醫藥廠家的公關對象。醫生得到的藥品回扣，形式上看是醫藥廠家的讓利，但藥品回扣的最終承擔者還是廣大患者。另外，病患家屬以現金形式給予醫生的紅包，是醫生的另一項隱性收入。盡管紅包里有感恩、感謝，花錢買公平、買放心，尊重醫生勞動等多種含義，但無論患者是發自內心還是礙于情面，給醫生送紅包都是病患就醫成本的一部分。

4．患者層面:醫療費用的主觀期望值與實際之間存在的偏差。看病貴既是某種客觀事實，同時也是一種主觀的感受，這種感受或根據既往的經驗或基于個人(家庭)的支付能力等。因此，也難以統一量化。而且，客觀上對于同樣的疾病，不同的人、不同的醫院、不同的治療方法等所產生的醫療費用也不可能完全一樣。還有一個主觀期望值的問題，患者主觀認為看病就醫所花的錢超過了自己的預期水平，或者認為所花的醫療費與看病的效果相比不太理想，不是“物有所值”，那么，即使醫院確實是合理收費，患者仍然會認為“貴”了。①陳竺:《辯證看待“看病難看病貴”》，《人民日報》2011年2月24日17版。當然，這并不是要否定人們對看病貴的主觀判斷，而是說主觀期望低與客觀現實高也是“看病貴”的一個原因。

三、看病難、看病貴的內在形成機理

(一)醫療行業的特殊性是形成看病難、看病貴的天然基礎

1．“醫”人為本的客觀要求，形成醫療資源的“城市偏好”。醫療服務的對象是人，人口多的地方醫療需求多，因此醫療機構需要開設在人口居住密集的地方。醫療的施行過程是一項專業性極強的智力、技術應用活動，優質的醫療，需要專業的人才，需要高新技術的支撐，需要涉醫科研、教學及相關產業的協同。城市是人類文明的主要載體，是發達的標志，它集聚了大量人口和涉醫的各種要素，這就不可避免地形成了醫療的“城市偏好”。“需要和可能”使更多的醫療資源產生于城市、富集于城市。而人口分散、偏遠、落后的廣大農村地區情況則相反，醫療資源的可及性明顯不足。

2．醫療服務的被動性，形成看病難、看病貴的“不倒翁”效應。疾病的突發性、患者就醫選擇的自主性，決定了醫療服務的被動性。疾病是人體受病菌(毒)感染或肌體受損導致機能異常的生理現象，疾病的初始發生屬于不可預測的突發事件。而患者就醫去什么等級的醫院，去哪一家醫院，都是患者自己的決定，醫院是被選擇的，因此醫院無法預知來就醫的患者數量、疾病狀況，等等。而就公共屬性來說，醫院跟學校一樣屬于社會公益事業，但學校能夠依據招生規模，按國家規定獲得可預見的、數量比較穩定的經費、學費，并量入為出作出安排。醫院則不同，除了政府有限的財政撥款外，醫療費收入是不確定、不可預見的。一方面基層醫療機構或小醫院本來是低成本的，如果病源正常，由較多的人均攤基礎運營成本，則患者就醫應該是經濟的、劃算的。但是，由于病源不足，分擔基礎成本的患者人數較少，而醫院的各種設備仍要照常運轉、醫護人員要照常上班，基層醫院就會通過過度醫療等各種途徑增加收入以彌補運營成本之不足，這對于患者來說，原本低廉的就醫成本被相對抬高了。另一方面，大城市里的大醫院，優質資源相對集中就醫成本比較高，患者負擔相對較重，但由于大醫院醫療水平高，病源常常嚴重超量，醫護人員的工作負荷增大，因此為支付醫護人員超額勞動的應得報酬，以及合理抑制病源的增加，減輕醫生的工作量，在不考慮增加醫護人員、擴大醫院規模的前提下，醫院也會通過大處方、重復檢查、規避醫療糾紛的全面檢查等多種患者難以完全知情的辦法，增加醫院的收入，以實現彌補醫生超額勞動報酬、設備超額運轉費用和削峰分流抑制病源超量的目的。如此一來，不管大醫院還是小醫院，不論病源嚴重不足還是嚴重超量，“看病貴”成為了“不倒翁”:病源過量的大醫院要提高收費;病源不足的小醫院也要提高收費。否則，要么小醫院倒閉關門，要么大醫院繼續“看病難”。

3．醫療服務的平等與個人支付能力的差異。現行的醫療體制要求患者承擔一定的個人醫療費用，因此同一醫療機構的服務收費標準肯定是統一的，即一樣的疾病，同樣的治療，同等的服務，不可能因患者貧富、身份、地位等差距而采取不同的收費標準。盡管患者可以在某種程度上選擇不同的專家、藥品、病房檔次和治療方式等而形成不同的成本，但設備的技術含量、醫生的醫術水平是無法分段定價、按量取用的。對于醫療機構來說，施行“仁術”救死扶傷，是不分高低貴賤，一視同仁的。所以，患者只要是接受了同等的醫療，其服務成本就是相同的，就需要同等付費。而現實的矛盾，是醫院能夠提供平等的醫療服務卻無法回避個人支付能力的差異，因此有的人看得起病，有的人看不起病。

(二)利益博弈凸顯看病難、看病貴

1．醫院與政府的博弈。財政差額撥款的醫療體制，在現階段有其合理性。如果一味的要求政府把醫療機構的開銷全部包下來，那么或由于醫療費用不“封頂”而形成“無底洞”，財政不堪重負;或由于平均主義大鍋飯，醫生“干多干少、干好干壞一個樣”，醫療機構效率低下。就目前我國的國情國力和醫療體量來說，政府財政根本不可能全包。所以，政府給予醫院彌補經費缺口的醫療收費權，其中既有壓力也有動力。壓力在于醫院需要自己“掙飯吃”，動力在于可以“多勞多得”，充分調動醫療主體的積極性。但是，這一機制也為醫院打政策“擦邊球”牟利埋下了伏筆，并成為與政府博弈的籌碼:本來醫院的運營成本就是隨病源多少、治療的難易程度而動態變化的，政府根本無法量化和實際控制;而真實的醫療成本具體是多少，多少費用需要通過收費來彌補等問題，政府也同樣無力監督。于是，醫院就毫無顧忌地過度醫療，大處方、高價藥、重復檢查、故意延長患者的住院時間，等等。病源就是醫院的財源，不少醫院尤其是一些門診量不足的醫院，雇傭“醫托兒”拉病源，甚至默許“黑救護車”的存在。如此狀況，政府如果出面干預，醫院則會以自己“要生存、不得已而為之”來搪塞;如果放任不管，政府則失職，終將引發社會的不穩定。

2．醫生與患者的博弈。醫生是醫療服務的執行主體，患者是醫療服務的接受主體，患者期望以適度或較低的成本得到優質或至少是醫有所值的回報;醫生則是憑技術和智力付出，恢復患者的健康，獲取醫院及其個人應得的收益。但是，患者主觀上的“滿意”、“醫有所值”等感受是無法量化的，而客觀上醫學科學的發展，至今仍有許多疑難雜癥需要攻克，一些新發現的疾病目前還沒有找到好的解決辦法等。因此，醫院規定的收費“標準”和患者主觀的“期望值”往往會產生較大的偏差。醫患地位的轉換，是醫療活動中另一種獨特的博弈形式。就醫前，患者處于主動地位，是否去醫院，去哪家醫院是患者的選擇，醫院處于被動地位，等客上門。但是，患者進入醫院醫患關系確定之后，醫患雙方的地位就發生了變化。此時的醫生處于主動地位，做哪些檢查，采取何種治療方案，服用什么藥物、病情輕重的結論等，都需要醫生作出判斷和決定;患者處于被動地位，對于絕大多數患者來說，都要遵從醫生的決定或建議。所謂擇醫就是求醫。醫患地位的不對等，患者“有求于醫”的潛在尊卑關系，成為醫生“名正言順”接納或追逐額外利益的動因。

3．醫生與醫院的博弈。醫生是醫療活動中最基本、最活躍的因素，醫院要靠醫術高超的醫生來支撐，醫生也需要醫院提供個人成才的良好環境和施展醫療才華的高點平臺。醫生的價值和利益得不到應有體現，就會產生懈怠、不作為、緩作為的傾向，這反過來又會降低醫院的診治效率，影響醫院的聲譽和營運收入。由于醫療工作的特殊性，醫術載體的個人化、知識化、智力化等特點，決定了醫生的主觀努力程度在客觀上無法量化和監督，再加上疾病的千變萬化、因人而異等諸多不可預知因素，以及各科室的具體業務性質、難易程度等差異，醫院對醫生的績效考核無法以接診數量、醫療質量來定標準，而只得以簡便奏效、易于量化的收費額為績效考核的剛性指標。然而，這種績效考核方法卻引發了過度醫療等種種不正當的牟利行為。在醫院內部，醫術的高低、醫療服務態度的好壞，常常得不到差異性的利益體現，有的醫院為了平衡醫生之間的利益關系，以降低效率為代價，不論水平高低，醫生們輪流值專家門診班。

4．醫藥企業開拓市場的博弈。由于醫療用品市場的特殊性，其供給呈現買方市場的特征，眾多醫療用品生產廠家的市場開拓就是圍繞各級醫療機構而開展。市場經濟條件下，有關醫療業務主管部門、醫院、醫生成為醫藥用品企業市場競爭的主要公關對象。因為，醫生有處方權，醫院有大型設備的采購建議權，醫療主管部門有審批權，等等。為了獲得市場份額，各市場主體的競爭手段花樣翻新、不一而足。但是，在競爭手段與功效大致相當的情況下，醫院選擇哪個廠家的產品，醫藥代表的公關策略就顯得至關重要。我國醫療機構長期存在的公關現象已是業界常態。醫生收受醫藥代表的回扣，早已是醫療行業公開的“潛規則”。因為，開處方是醫生的天然職責，患者花錢求醫，醫生必須給出治療方案。而這個方案就是處方，屬于醫生的智力勞動結果，這個處方如果主觀上有“偏好”，就會決定某個醫藥企業的產品銷路，這是毫無疑問的。在利益面前，藥企會千方百計“融進醫院”并“打動醫生”，從而爭得市場份額。進一步的，即使醫生的處方是完全客觀、公正地選擇了自己的產品，為了保持長久的“合作”或“拉住客戶”，醫藥代表也會給醫生“進貢”，而醫生也不會因廉潔“便宜了醫藥代表”，由此形成了一個由醫院、醫生、藥企密切相關的利益鏈條。例如，心臟介入手術中使用的一種支架，國產的出廠價一個不過3000元，賣給醫院的價格是27000元;進口的海關報價一個是6000元左右，賣給醫院是38000元，醫院進貨之后，再加價15%賣給病人。可以看出，從出廠價到患者的買價，通過虛高售價后形成的巨額利潤，被醫藥代表、醫院、醫生三者或明或暗地瓜分了，而處于消費末端的患者，在這場博弈中成為最終的輸家。

四、結論

通過對我國看病難、看病貴形成機理的深度解析，我們可以得出如下兩個基本結論:

第一，我國醫療衛生體制改革的成敗關鍵在于體制機制，而體制機制是否有效，關鍵在于政府、醫院、醫生、患者、涉醫企業之間利益的均衡。然而，醫療服務內在的特殊性，即疾病發生的隨機性、就醫選擇的自主性、醫療服務的被動性、醫院收入的不可預見性以及醫生醫術的個人擁有并以智力形式存在、醫療服務質量的優劣、醫生能力高低和主觀努力程度、患者對醫療的滿意度、費用支付能力等等一系列指標的不可量化性，決定了新醫改目標實現的有限性和艱巨性。人類的生存發展欲望和利益博弈是自然法則，但資源是有限的、欲望是無限的。新醫改不可能一蹴而就、一勞永逸，現階段我國看病難、看病貴的現象只能隨著經濟發展和科技進步而逐步得到緩解。

第二，目前我國公立醫療機構占醫療資源總量的95%，這種“一家獨大”與市場化取向疊加所形成的看病難、看病貴的局面，必須通過多元的、適度的放開社會化辦醫、增加醫療資源供給的辦法來紓解。根據我國的國情國力狀況，最現實、最有效的途徑是把有限的財政投入、醫保資金更多地向縣及以下醫療機構傾斜，健全基層醫療人才隊伍，完善醫療網絡體系，增加基層醫療設施裝備，平衡城鄉醫療資源。只有基層醫療機構真正強壯起來，才能承擔更多的醫療服務和有效分流病源，從而實現城市與農村、大醫院與基層醫院營運發展的良性循環。

F062．6

A

1003－4145［2011］09－0134－04

2011－06－09

姚中杰，男，山東工商學院半島經濟研究院辦公室主任，助理研究員。

尹建中，男，山東師范大學山東省可持續發展研究中心教授。

徐忠欣，男，煙臺山醫院工作人員。

本文系山東省社科規劃重點項目“基于省管縣體制的山東城鄉統籌發展策略研究”(09BJG142)的階段性成果。

(責任編輯:欒曉平luanxiaoping@163．com)