腎移植病房護理質量評價指標體系的構建

操曉紅 代貝貝 姚偉 呂金 劉芮杉 喬建紅

(1.山東第一醫科大學第一附屬醫院 山東省千佛山醫院，山東 濟南 250014；2．山東中醫藥大學，山東 濟南 250014)

腎移植是終末期腎病(end stage renal diseas，ESRD)患者的首選治療方式，與透析相比，能夠降低患者死亡風險并改善患者的生活質量[1]。腎移植病房的整體護理質量直接影響著患者的治療效果及生命安全。目前，國內學者對該領域的護理研究多集中于患者生活質量、圍術期護理方案、護理體會等方面，對腎移植專科病房的護理工作質量評價標準尚未進行科學、統一的界定。Donabedian提出的“結構—過程—結果”三維質量評價模式[2]，已廣泛應用于國內外護理質量改進體系及專科護理體系的構建與實踐中，對于護理質量的系統、可持續發展具有重要的指導意義。因此，本研究以Donabedian“結構-過程-結果”模式為理論支撐，通過文獻分析、半結構訪談、Delphi法確定腎移植病房護理質量評價指標體系，兼具整體性及統一性，將腎移植病房碎片化的護理工作向系統化轉變；使用層次分析法建立層次結構模型，構建判斷矩陣，計算體系中各級指標的權重和組合權重，對專家主觀判斷結果進行定量分析，兼具科學性及專業性，以期為臨床和工作者提供可靠易懂的專科護理質量管理工具。

1 對象與方法

1.1函詢專家遴選 選取來自山東地區三甲綜合性醫院的專家15名，平均年齡(43.20±6.20)歲，平均工作年限(18.93±8.92)年，職務：科護士長1名，護士長12名，腎移植護士2名，職稱：主任護師2名，副主任護師3名，主管護師10名，學歷：碩士研究生4名，本科11名。納入標準：(1)從事護理工作10年及以上。(2)具有護理管理、腎移植臨床護理經驗。(3)主管護師及以上職稱。(4)本科及以上學歷。所有專家均知情同意，自愿參與本研究。

1.2成立研究小組 本研究小組由6人組成，包括護理部副主任1名、腎移植病房護士長2名、護理研究生3名。科研小組主要工作：文獻檢索與整理、制訂訪談提綱、進行專家訪談、擬訂腎移植病房護理質量評價指標、編制和發放專家函詢問卷、進行問卷數據統計分析等。

1.3初步擬定指標體系

1.3.1文獻檢索 以“腎移植”“護理質量”“質量評價”“敏感指標”等為中文檢索詞，以“kidney transplantation”“nursing quality”“quality of care”“quality assessment”“sensitive index”等為英文檢索詞，檢索中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、中國期刊全文數據庫、中文科技期刊數據庫、醫脈通等中文數據庫和PubMed、Cochrane Library等英文數據庫及相關網站。根據文獻檢索結果歸納整理腎移植病房護理質量的評價指標。

1.3.2理論基礎 研究小組根據美國學者Donabedian提出的“結構-過程-結果”三維質量結構理論，通過對回顧的文獻內容進行資料提取與總結，形成初步的指標草案。

1.3.3半結構訪談

1.3.3.1訪談提綱 研究小組基于文獻檢索結果，制定訪談提綱：(1)您認為腎移植病房的護理質量應該評價哪些指標？(2)您覺得這些指標可以歸納為哪幾個方面？(3)您認為腎移植患者的護理質量評價的重要性具體體現在哪些方面？(4)為提高腎移植患者的護理質量，您在患者移植前后都采取了哪些措施？(5)針對腎移植的護理特點，您認為在評估護理質量時，需要特別強調哪些方面？(6)您認為腎移植病房護理質量的敏感指標包括哪些？

1.3.3.2訪談過程 采用目的抽樣法選取從事腎移植病房工作的10名專家進行半結構式訪談。其中，護理管理專家4名、腎移植專科主管護師4名、臨床醫生2名。專家知情同意后進行訪談， 每名專家訪談時間為25～30 min，訪談后由2名小組成員使用Colaizzi 7步法對資料進行分析，根據訪談結果修改、補充評價指標，形成包含3個一級指標、14個二級指標、78個三級指標的初級腎移植病房護理質量評價指標體系。

1.4函詢問卷的編制、發放 結合文獻檢索、半結構訪談和理論基礎制定專家函詢問卷，包括3部分：(1)卷首語：包括研究目的、研究意義、填表方法、函詢時間及問卷回收/反饋方式。(2)專家一般情況調查表：包括專家性別、年齡、工作年限、職稱、職務、學歷、判斷依據及對調查內容的熟悉程度評分。(3)指標函詢表：三級指標內容及重要性評分，專家依照Likert 5級評分法對各指標的重要性進行評分。

專家函詢于2021年4—6月進行，采用郵件和現場的形式發放。對問卷項目填寫不清楚、項目遺漏或未在規定日期回復者，通過電話進行確認。研究小組對第1輪專家函詢數據進行整理、分析，結合條目篩選標準和專家意見進行調整。經過2輪函詢后，專家意見趨于一致，結束函詢。指標的納入標準：重要性賦值均數>3.50、變異系數CV<0.25為標準且滿分率>20%[3]。

1.5確定指標權重 本研究采用層次分析法對專家主觀判斷結果進行定量標度，可根據專家重要性賦值的均數差來確定Saaty標度[4]，建立層次結構模型，構造判斷矩陣，確定各級指標的和組合權重。當一致性比例<0.1，說明各指標權重分配合理，一致性較好[5]。

1.6統計學方法 采用Excel 2016、SPSS 22.0、yaahp10.0進行數據錄入、整理及分析。專家的一般資料采用描述，專家的積極性用問卷的有效回收率表示，權威性用權威系數(Cr)描述，指標的變異程度用變異系數(CV)表示，所有指標意見的協調程度采用Kendall's W檢驗。

2 結果

2.1專家積極程度 積極系數表示專家對問卷的重視程度，是專家咨詢的重要指標。本研究2輪專家函詢均發放問卷15份，回收問卷15份，有效回收率均為100%，專家積極程度高。

2.2專家權威程度 見表1。

表1 專家權威程度

2.3專家意見協調程度 見表2。

表2 專家意見協調程度

2.4腎移植病房護理質量評價指標及權重 經過2輪專家咨詢，根據指標篩選標準、專家意見及小組討論，對指標進行修改，具體如下。(1)增設指標2項：二級指標“設施配置”下增設三級指標“移植監護室層流設施完備率”。二級指標“專科護理”下增設三級指標“健康教育規范落實率”。(2)修改3項：二級指標“制度與流程”修改為“制度、流程與應急預案”。三級指標“患者并發癥發生率”修改為“護理相關并發癥發生率”。三級指標“真菌、巨細胞病毒、EB病毒檢測結果知曉率”修改為“真菌、巨細胞病毒、BK病毒檢測結果知曉率”。(3)調整指標一項：將三級指標“血檢測標本送檢的及時率”放到二級指標“指標監測”中。最終形成包括一級指標3項、二級指標14項、三級指標80項的腎移植病房護理質量評價指標體系。見表3。

表3 腎移植病房護理質量評價指標函詢結果(第2輪)

續表3 腎移植病房護理質量評價指標函詢結果(第2輪)

3 討論

3.1腎移植病房護理質量評價指標體系的可靠性和科學性 研究結果的可靠性由專家的來源、積極性、權威性和協調程度等確定[6]。本研究選取的函詢專家來自山東省內7個地區的三甲綜合醫院的腎移植病房，具有區域代表性。專家均具有10年以上的腎移植臨床工作經驗和主管護師及以上職稱，工作涵蓋護理管理、臨床護理領域，表明專家對腎移植護理的實踐經驗豐富，對本研究領域的理解較深入。本研究在文獻分析和半結構訪談的基礎上進行2輪專家函詢，有效回收率均為100% ，權威系數分別為0.85和0.86，Kendall′s W 分別為0.18和0.16(P均<0.01)。

本研究基于Donabedian三維質量結構理論，構建“結構-過程-結果”體系框架，該模式收到業內公認并在臨床護理質量評價中應用廣泛，收效顯著[7-10]。此外，本研究將德爾菲法與層次分析法相結合，對專家主觀判斷結果進行定量標度，確定了各級指標的權重和組合權重，各指標權重的一致性檢驗值均<0.10，表明指標體系中的權重分配合理[11]，具有較好的科學性。

3.2腎移植病房護理質量評價指標體系的實用性和專科性 一方面，本研究通過德爾菲專家函詢進行指標體系的實用性評價，2輪函詢結果可靠，納入了構建腎移植病房的人力配置、環境、設施、規章等結構指標以及聚焦質量安全的結果指標，臨床實用性及普適性高,對腎移植專科護理工作起到良好的指導作用。另一方面，研究小組圍繞腎移植圍術期的關鍵要素，在過程指標中納入了腎移植患者評估、用藥管理、指標監測、相關并發癥管理等內容，突出了專科病房的護理工作重點與核心，充分體現了腎移植護理的專科特色。

3.3腎移植病房護理質量評價指標體系的權重分配和分析 層次分析法結果顯示，結構、過程、結果指標的權重分別為0.25、0.50和0.25。(1)結構指標包括5項二級指標，權重最高：制度、流程與應急預案(0.26)，其三級指標中權重最高的是定期修訂且不斷完善(0.40)、制度、流程與應急預案落實率(0.40)。制度、流程和應急預案是病房護理工作的重要保障，對提升腎移植患者護理質量及患者滿意度具有重要作用。臨床工作中，建議制定腎移植病房的標準化工作手冊，不斷進行更新、修訂、落實相關制度、流程，明確出現問題的環節，從而能給護理質量管理提供依據[12]。過程指標包括7項二級指標，權重較高的指標(前5位)：心理支持(0.22)、出院隨訪(0.22)、患者評估(0.13)、指標監測(0.13)、用藥管理(0.13)，體現了腎移植病房護理工作的重點內容和關鍵環節。(3)結果指標包括2項二級指標，權重最高的為安全管理(0.67)，表明醫院質量與安全管理的重要性。護理質量直接關系到醫療質量和患者安全[13]，構建護理質量評價體系，實現了從過程到結果的控制管理，推進了專科護理質量的持續改進。

綜上所述，本研究基于Donabedian三維質量結構理論，Delphi法和層次分析法相結合，構建腎移植病房護理質量評價指標體系，內容涉及腎移植患者圍術期的關鍵環節，可作為腎移植病房護理質量評價的參考工具。