郭維琴教授從脾胃論治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病經驗

梁晉普 王亞紅

郭維琴教授系“北京市第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導教師”，北京中醫藥大學首席教授。郭維琴教授學驗俱豐，擅長于心血管疾病的中醫治療，并先后在國內外醫學雜志發表50余篇學術論文；家學淵源，其父親郭士魁先生是我國著名中醫心血管專家。筆者有幸作為“北京市第四批全國老中醫藥專家學術經驗”繼承人，師從郭維琴教授，現將導師從脾胃論治冠狀動脈性心臟病經驗總結如下。

1 冠狀動脈性心臟病脾胃虛寒證的臨床特點

心外科手術、心血管藥物尤其冠脈介入治療的廣泛應用，使現代醫學心血管臨床醫學領域取得了令人矚目成績，但是中醫在冠狀動脈性心臟病的臨床治療上仍然有著不可替代的位置。

根據其發病特征冠狀動脈粥樣硬化性心臟病可歸屬于中醫“胸痹、心痛”范圍。其病位在心，基本病機為氣虛血瘀，瘀阻心脈，不通則痛，不榮則痛。病性為本虛標實，病本為心氣虛，在此基礎上，進一步發展為陽虛，或伴發血虛、陰虛；而在瘀阻心脈的同時可能伴有不同程度的痰濁、氣滯、寒凝等實邪的痹阻。

郭維琴教授以益氣活血法作為冠狀動脈性心臟病的主要治法，取得了顯著的療效。但在臨床中也發現，一些患者經過再灌注介入治療和規律服用口服抗心絞痛西藥，卻臨床改善不佳，仍反復發作胸痛、胸悶，乏力、汗出，同時都伴有不同程度的食欲不振，腹脹、大便不成形，一天排便數次，稍進水果或遇涼腹瀉加重，舌淡胖有齒痕，或有瘀斑，脈沉細等癥狀。歸納這一組癥狀是心氣虛證伴脾胃虛寒證。導師認為長期服用降壓、抗心絞痛以及調脂等藥物的患者，大多都會出現以上消化系統癥狀，臨床發現化學藥品的毒副作用首先表現為對脾胃的損傷，從而導致脾胃的虧虛，日久亦損傷脾陽致脾胃虛寒；被現代醫學證實作用確切的阿司匹林、氯比格雷等抗血小板凝聚類藥物，不僅對脾胃有直接損傷(這早被現代醫學實驗所證實)，活血化瘀類藥物藥性多“辛散苦泄”易破氣傷陽，活血作用越強而破氣的損害也越大，進一步耗傷脾胃之氣。再灌注介入治療在通暢冠狀動脈，改善心肌缺血的同時，也會導致《三因極一病證方論》所述的“金刃”所傷，金屬支架在拓寬狹窄冠狀動脈同時再次損傷心脈，耗傷心氣，氣虛血瘀，瘀阻心脈，故心絞痛仍反復發作。總而言之，現代醫學在救治患者的同時也在不同程度地導致了機體的脾胃的損傷，從而成為新的致病因素。

針對這類患者的特點，郭維琴教授在以益氣活血法為基本治療法則同時，緊緊抓住中醫辨證脾胃虛寒的證候特點，強調該類患者從脾胃論治，臨床療效表明胸痹心痛患者在脾胃癥狀得到糾正的同時，心絞痛發作及相關的心系癥狀都明顯的到改善。

2 冠狀動脈性心臟病脾胃虛寒證的中醫理論認識

脾胃在人體生命活動中，具有重要的生理功能，正如《素問五臟別論篇》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以養五臟氣”、“脾為胃行其精氣。”《素問經脈別論》則論述道：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經……氣歸于權衡，權衡以平。”這一段則是古代對于食物水谷的代謝輸布過程的認識。導師認為所謂“濁氣歸心，淫精于脈”是指其中食物水谷所化生的精微中稠厚的精華部分“濁氣”入心，“變化而赤”化生氣血以養全身，而心在接受精華物質自養的同時還把一部分“淫精”輸至脈管，即心脈，以營養脈管，以保證經脈內氣血的正常運行。《素問平人氣象論》又言：“臟真通于心，心藏血脈之氣”表明了藏于心所主的先天之血脈之氣，是推動經脈中血氣運行的原動力。所以說，心臟在得到先天本臟心氣與后天脾胃不斷補充的精微之氣，才具有了推動血液在脈管中運行的功能。由此看來，只有在先天的心氣充沛、后天精微補養充足，脈管營養充分、脈道通暢的條件下，血氣才能在脈管中正常循行，以完成其正常生理功能。

而冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，正是由于心氣虧虛，推動無力，心脈不暢，而致心痛發作，究其根本，其主要基本病機為氣虛血瘀，責其病位在于心。

李東垣提出“百病皆脾胃衰而生也”。冠狀動脈粥樣硬化心臟病的發生與脾胃衰損密不可分。脾為“后天之本”、“氣血生化之源”，胃是“水谷之海，六腑之大源……”其作用是“養五臟氣”。脾胃虧虛不能化生氣血以養心，致心氣虧虛；心脈不能得到精微的營養，而致使心脈失濡；心氣虧虛，氣血的運行無力，心脈失養，則脈道不利，均會導致瘀阻心脈，不通則痛；心脈失濡，不榮則痛。“脾為生痰之源”脾氣虛，氣不化津，聚而為痰，痰瘀互結，痹阻心脈，亦導致心絞痛發作。胸中為宗氣所主，宗氣為肺所吸入的清氣與脾胃所化生之精微所形成，脾胃虧虛則宗氣生成不足，故可常見胸悶、氣短、乏力；“勞則耗氣”故動則加重。“汗為心之液”，心氣虧虛，固澀無力，則時時汗出；汗出則更傷心氣，使心氣愈虛，從而進入惡性循環反復不愈，心絞痛反復發作而難愈。《金匱要略》論述胸痹的基本病機為“陽微陰弦”心氣不足，心陽不振，中焦脾胃之陰寒之邪乘虛上犯，寒凝心脈，心脈攣急，亦是胸痛發作病機之一。綜上所述，由于脾胃的虧虛，心氣、心脈失于后天精微物質的補給，氣虛血瘀，瘀阻心脈，心脈不暢，不通則痛，不榮則痛。

3 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病脾胃虛寒證的用藥經驗與體會

《內經》言：“虛則補之”“寒者溫之。”基于中醫《內經》臟腑、氣血等相關理論，對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病胸痹心痛患者，辨證伴有脾胃虛寒證者，郭維琴教授以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病機“氣虛血瘀”為基礎，結合脾胃虛寒的發病特點，確立益氣活血，溫中健脾為主要治法。

參、芪氣溫且能補氣溫陽，結合本病心氣之虧虛，脾胃之虛寒，既甘補溫通心陽，又甘補溫運脾陽，故臨床上首選以之為基礎。人參配黃芪，補氣培元，補脾益肺為君，以后天益養先天，如是則諸氣治而元氣足，從而五臟得以給養，心氣得以充足。《本草蒙筌》言：“參、芪甘溫，俱能補益，證屬虛損，堪并建功。但人參惟補元氣調中，黃芪兼補衛氣實表。”《藥鏡》亦云：“人參養氣，無黃芪而力弱。”二藥共用，相須相使，可增強補氣培元之功，補脾益肺，亦增強衛外機能。脾氣足，則氣血生化得源；氣血充盛，則心氣、心脈得養；肺氣盛則宗氣不虛，胸中大氣得以充盛。針對于冠狀動脈性心臟病基本病機氣虛血瘀，益氣有助于行血，氣為血之帥，氣行則血行。臨床多以黨參代替人參，現代藥理學表明黨參[1]有減少心肌耗氧量，抑制血小板活性，調節免疫功能紊亂等作用；而黃芪[2,3]通過增加心肌的血流灌注，減輕心肌損傷，加快再灌注后心臟功能的恢復，對心功能損害和心肌缺血有較明顯的保護作用。

白術苦、甘溫，歸脾胃經，燥濕健脾益氣和胃為臣，配合黨參益氣健脾胃，調節脾胃功能；茯苓甘淡，健脾滲濕為佐助，配合人參、黃芪共同達到益脾胃補中氣作用；對黨參、黃芪、白術等益氣健脾藥的實驗室觀察[4]也發現，它們通過不同程度地修復微絨毛、改善小腸吸收功能，升高血清白蛋白等改善脾虛動物胃腸功能障礙，增加脾虛動物攝食，糾正大便異常，增加自發活動次數而達到健脾益氣，改善脾胃運化功能的目的。《景岳全書》言：“氣本屬陽，陽氣不足則寒從中生。”氣虛和陽虛表示機體活動能力減退，氣虛易致陽虛，陽虛多兼氣虛，二者相互影響，互為因果，增強益氣溫陽以扶正。用溫而不燥的畢澄茄溫中健脾，降氣止痛；性味辛熱之干姜，入脾經，兼入心肺，既溫中散寒健脾，又有助陽補心氣的作用，有仿“附子理中”之意。益氣健脾溫中原則的指導下，補益心氣，氣足血沛，氣帥血以行，心脈得以充養，脈道通暢，在此基礎上加入丹參、紅花、鬼箭羽等活血化瘀藥，使扶正以祛邪，益氣以祛瘀，與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病氣虛血瘀的基本病機正相契合。

[1] 林謙.黨參治療冠狀動脈性心臟病心氣虛證的研究體會[J].北京中醫藥大學學報,1994,17(2)：18-21.

[2] 何勇．黃芪提取物對心肌缺血損傷的保護作用[J]．中藥新藥與臨床藥理，2008,19(2)：100-102．

[3] 李論，柯俐，彭定鳳.等．黃芪對心肌細胞缺氧時的作用研究[J]．中西醫結合心腦血管病雜志，2003,1(2)：79-80．

[4] 彭成，徐治國，羅光宇.常用補氣、健脾益氣藥藥效作用的比較研究[J].中藥藥理與臨床，1994，17(4)：21.