精分證理論探討

劉升勝

外感熱病的辨證論治，歷來有六經辨證、衛氣營血和三焦辨證之法。雖然近30年來學者們多傾向于“寒溫結合” 論治溫病，但是，應用得最為廣泛的仍然是衛氣營血辨證，成為溫病學臨床辨證的基礎，為溫病的防治提供了有效的治療手段。然而，有外感熱病愈后卻遺留下了終身的后遺癥(組織壞死)，困擾著醫學界。中醫學要想提高防治此類溫病的臨床療效，必須拓寬思路，另辟蹊徑，尋覓辨證理論的發展，目前現代醫學干細胞的相關研究應用為組織壞死性疾病的治療提供了新的方向，成為中醫學辨證理論發展的新契機。近年來，根據對外感熱病辨證理論的研究結果，結合中醫和中西醫結合臨床的實踐經驗，分析和查閱了大量的古今文獻，提出了溫病學衛氣營血精辨證論治的設想，并對精分證的理論及應用做了初步探索。

1 精分證是溫病辨證體系中客觀存在的一個證候類型

衛氣營血辨證是溫病學臨床辨證論治的基本法則，是清代溫病學家葉天士根據《內經》及前人有關營衛氣血方面的論述，結合自己的體會，對溫病的病理變化及其證候類型作出的理論性的概括，是病邪入侵機體物質層面的一種辨證方法。根據中醫學的基礎理論，營衛氣血精作為構成人體的基本物質，是臟腑、經絡等組織、器官進行生理活動的物質基礎，并且五者之間有著不可分割的密切關系，衛與氣以機體臟腑生理功能活動為主，營與血是營養全身的物質，先天之精是構成機體的本原物質。然而，這種從病邪入侵機體物質層面的辨證方法僅涉及到“營衛氣血”，卻沒有涉及到“先天之精”。 或許精分證可以作為溫病辨證體系中新的一個證候類型。或許只有納入精分證，這種辨證法才是客觀而完整的，才能夠揭示疾病發生發展的本質。

吳康衡教授曾提出對外感熱病的“泛精氣神七綱證治”新說，將外感熱病辨證分為三期、七分野，即初期(衛分)、極期(氣分、津分、營分、血分)、末期(精分、神分)[1]，首先將精分證納入了溫病的辨證體系，是對外感熱病辨證論治理論的發展，臨床實踐具有較大的應用價值。目前中藥及復方作用于造血干細胞、神經干細胞、間充質干細胞等的基礎與臨床應用研究主要源于中醫學的“精”，這充分說明把精作為一個證候類型(精分證)來研究具有客觀性、創新性和應用性。

2 精分證的臨床及其病機特點

中醫學認為，人體之精由稟受于父母的生命物質(先天之精)與后天水谷精微(后天之精)相融合而形成，是人體生命的本原，也是構成人體和維持人體生命活動的最基本物質[2]，如《素問·金匱真言論》曰：“夫精者，生之本也。”先天之精需要后天之精的營養，后天之精有賴于先天之精的蒸化，二者相互依存，相互為用。溫邪深入影響人體精的生理功能所產生的一類病變，因為病變部位不同，其證候表現也各有區別，多表現為低熱，身燥或時汗，頰赤，少寐，唇舌干，舌質光紅、少苔等精傷癥狀。其中以邪傷腦“精”，功能缺失較為常見，臨床特點表現為神情呆鈍，甚則癡呆、失語、失明、耳聾或手足拘攣，肢體強直或后遺癱瘓等。其病理特點為：熱爍真陰，陰竭精奪。根據精的損傷成分不同，其臨床證候表現為邪傷先天之精和后天之精兩大類型。

精學說認為，精主要有四大功能，繁衍生殖、生長發育、生髓化血、濡養臟腑[3]，其中繁衍生殖、生長發育、生髓化血功能主要是指先天之精的作用，而濡養臟腑是指后天之精的作用，是指導中醫學臨床實踐的主要理論依據。干細胞與先天之精學說研究[4]表明：從精的來源和功能角度，干細胞具先天之精屬性，是先天之精在細胞層次的存在形式。機體在生長發育過程中，干細胞按一定的時間與空間順序增殖分化，這種時空關系由生物體的遺傳性規定了嚴格的程序和模式，當遺傳信息(相關基因)發生改變后，在有效變異中影響干細胞的功能，可出現不同的精傷癥狀。基因和由它所調控的內分泌激素與生長發育和生殖密切相關，具備先天之精的作用；而機體中各種營養物質和代謝產物與后天之精的概念相一致。基因是遺傳信息的攜帶者，蛋白質是生物性狀(功能)的執行者，那么精分證的臨床特點還表現為基因控制蛋白質組功能的改變。由于先天之精在個體分化過程中而分藏于五臟系統，故臨床可表現為五臟之精傷癥狀。邪入精分，一方面是指外邪的致病特點具有嗜精性，由于邪毒深陷，絡脈瘀滯，痰瘀膠著，其破壞性在初期僅見于病變的局部或有限的幾個靶點，而不是整個調節網絡的紊亂；另一方面是指邪毒不除，日久絡脈瘀滯，痰、瘀、毒交結傷精，通過多層次、多途徑而破壞人體的信息調節系統。

綜上，精分證是指溫邪深入，影響人體精的生理功能所產生的一類病變。其中以傷精見癥或微觀辨證中基因組的改變或相應的后基因組的變化為辨證要點。病機特點為：邪入精分，邪毒(痰、瘀、毒)交結傷精。在臨床上根據精損傷成分和部位的不同，以精傷成分為綱、精傷部位為緯進行辨證論治。

3 精分證的病理演變

精分證的病理演化是指溫邪入侵機體的病理演變過程。溫邪初起，一般先犯肺衛，病變部位以表為主，衛分首當其沖，其病理特點表現為：溫邪襲表，肺衛失宣。邪在衛分不解，勢必向里傳變而進入氣分，直接影響氣機的正常功能，其病理特點表現為：里熱熾盛，熱盛傷津。熱邪在氣分不得清泄，則津灼正虧，進入營分或因營陰素虛，邪由肺衛而內陷入營，或體內熱邪郁伏，暗耗營陰而病發于營，其病理特點表現為：營分熱盛，熱損營陰，心神被擾。營分熱邪未能及時透轉出氣而久留不解，必進而深陷入血分或素體血虛郁熱，衛氣之邪未解徑入血分，其病理特點表現為：熱甚迫血，熱瘀交結。血分之熱不解，進而深陷入精或素體精虧，衛氣營之邪未解亦可能徑入精分，其病理特點表現為：邪入精分，邪毒(痰、瘀、毒)交結傷精。

精分證的病理變化是一個陰陽雙方參與的超出機體自穩調節態的蓄毒與祛毒、損傷與修復的消長過程。其發展必然是一個在多維時空中多種因子共同參與的一種動態調控過程，其中多種因子包括機體的狀態、邪毒的性質、邪毒作用于機體的部位及其特點、機體與環境的因素等有關，而且這些因子之間存在著多環節、多途徑的聯系。邪毒作用于機體的精分系統，只要邪毒在產生與消除、損傷與修復的平衡調節態中產生占據優勢時，邪毒便不斷瘀積，損傷陰精，從而影響生物體的正常功能或損傷后功能的恢復。現代研究表明，中樞神經系統的神經生長、再生過程中即存在兩種不同距離的信號類型：由神經細胞表面分子所產生的超短距離作用的排斥因子和吸引因子；可擴散的超長距離的化學排斥因子和吸引因子。排斥因子和吸引因子對于引導軸突延伸起著同等重要的作用。由于中樞神經系統損傷后破壞了這個調節系統，導致軸突不能再生[5]。在中樞神經系統損傷后，神經營養因子與抑制因子的正常平衡被打破，若提供一定的外界環境條件，平衡這個調節系統，中樞神經系統在損傷后或許可以再生。因而，邪毒作用于精分必然是一個正邪抗爭的過程，正勝則邪退，在機體的調節作用下恢復陰陽平衡。

精分證的實質是損害的組織以及成分失衡及其功能障礙，其中邪傷先天之精的最終實質是基因組(結構基因組)的改變及相應的后基因組(功能基因組)的變化。現代基因組學的建立，重心已由基因組的結構向基因組的功能轉移，即“后基因組學”。是在蛋白質水平上研究生物基因組在生命的各個方面(如遺傳、變異、生長、發育)所起到的作用，與中國傳統的有體有用、體用如一的思維模式相統一。從精的來源角度，先天之精來自父母的精子與卵子結合而成的受精卵，此即全能干細胞，其內涵包括全能干細胞內的全部遺傳物質及其蘊藏的種屬特異的發育信息。因此，這種載有遺傳信息的基因，貯存在細胞核的染色體中，其物質基礎即核酸，是先天之精在分子層次的存在形式，與中醫學的“精”為實體及其作用、功能、屬性等辨證統一的認識相一致。基因是DNA分子上具有遺傳效應的特定核苷酸序列的總稱，是具有遺傳效應的DNA分子片段。生物體在進化過程中逐漸發展成了一套有效的糾正DNA錯誤序列或修補斷鏈的機制，疾病的發生就是DNA復制過程中多種因子共同作用于損傷與修復多環節、多途徑的過程，痰瘀毒作用的靶點即是相關(易感)基因，從而導致基因組的改變和與相關基因有關的一系列后基因組學的變化[6]。

4 精分證的治法

基因組學研究表明，人體健康狀況或疾病狀態作為表型，直接或漸接地與基因有關，是基因型與環境因素相互作用的結果。后基因組學的建立，使對疾病的基因治療將主要從基因的功能著手，而不是以改善和糾正基因的結構為主要手段。中醫藥的優勢與特色就在于對人體的整體調節作用，通過解毒與實精，或許調整、改善、影響相關系統及其有關信號傳導途徑的基因，改變某個或某些基因的表達，從而達到治療疾病的目的[6]。

根據精分證的病機：邪入精分，痰、瘀、毒交結傷精。治法當以滋陰為大法。因陰精損傷的成分不同，結合精傷的部位，邪傷后天之精當以滋陰透邪為法，方藥因精傷部位的不同而合理選擇；邪傷先天之精當以化痰祛瘀解毒、補腎生精為法，方藥選擇三甲散減味加補腎益精之品再加精傷部位的引經藥。方中柴胡配鱉甲入陰精以透邪，桃仁配土鱉蟲破瘀以泄下，僵蠶配山甲片入絡化痰散邪，加板蘭根等清熱解毒，加人參、熟地、首烏等益氣補腎生精，則全方共奏化痰祛瘀解毒、補腎生精之功。臨床應用根據痰瘀毒的偏盛與精的盛衰而合理加減藥物。其中化痰祛瘀解毒藥物有利于祛毒與抗損傷，補腎益精藥物有利于抗損傷與修復，兩組藥物相合加強了祛毒、抗損傷與修復的病理進程，或許是治療精分證的理想途徑。大量臨床研究表明，許多補腎益精中藥可促進骨髓造血干細胞增殖分化，并可促進成骨細胞、血管內皮細胞、神經細胞、肝細胞及生殖細胞等的再生[7]，加強精分證臨床研究可望為干細胞開創新的治療途徑。

5 精分證的臨床應用展望

流行性乙型腦炎和流行性腦脊髓炎后遺癥期，腦出血、腦梗死后遺癥期以及癡呆等都存在不同程度的腦細胞壞死癥狀，即傷腦“精”癥狀，故皆屬精分證。當疾病在極期時，可在辨證論治中適當加入實精之品以防傳精傷精之變，減少后遺癥(腦細胞壞死)的發生。如在清瘟敗毒飲方中加入土鱉蟲、桃仁、僵蠶、炮甲、板蘭根、柴胡、鱉甲等化痰祛瘀解毒之品和熟地、首烏等實精之品。當疾病在精傷期時，臨床治療需合理調節化痰祛瘀解毒與益氣生精藥物的比例。

人類免疫缺陷病毒或乙型肝炎病毒侵入人體細胞并復制，即是病毒或病毒基因進入細胞核內影響染色體生理功能的過程，或許也可以理解成邪入精分“傷”精的精分證。艾滋病(艾滋病病毒攜帶者)、乙肝病毒攜帶者的治法也需化痰祛瘀解毒，益氣補腎生精。

精分證理論假說在防治組織壞死性疾病，部分病毒感染性疾病以及基因治療等方面蘊含著巨大的應用價值，值得進一步探索與研究。

[1] 吳巍. 吳康衡教授外感熱病泛精氣神七綱證治論[J]. 成都中醫藥大學學報, 1997, 20(4): 1-3.

[2] 張進, 徐志偉, 杜少輝，等.“精”學說與干細胞辨識[J]. 中醫藥學刊，2004，22(7)：1198-1200.

[3] 王新華．中醫基礎理論[M]．北京：人民衛生出版社，2001: 332-334．

[4] 張進，徐志偉，陳群，等. 干細胞與中醫基礎理論中的先天之精學說[J]. 中國臨床康復，2006，10(7): 189-192.

[5] Messersmith E K, Leonardo E D, Shatz C J, et al. Semaphorin III can function as a selective chemorepellent to pattern sensory projections in the spinal Cord[J]. Neuron, 1995, 14: 949-959.

[6] 王忠，王安民，鞠大宏.“毒邪致絡病”與證候及基因組關系的探討[J]. 中醫雜志，2000，41(8):500-501.

[7] 童曉云，楊忠奇，冼紹祥. 補腎益精中藥在干細胞研究中的應用進展[J].時珍國醫國藥，2009,20(5): 1216-1219.