甲型H1N1流行性感冒輕癥103例臨床特征回顧分析

鄭浩杰 張照琪 戴二黑 武蕾 李軍生 寧更獻 賈彥生

自2009年3月墨西哥首例甲型H1N1流行性感冒(簡稱甲型H1N1流感)病例出現以來，疫情迅速蔓延至全世界，2010年6月11日WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級別提升為6級，全球宣布進入流感大流行階段，本次流感大流行共造成近2萬人死亡，2010年8月10日WHO宣布甲型H1N1流感大流行結束，但同時警告甲型H1N1流感病毒并不會徹底消失，而是會以季節性流感的形式繼續存在，仍然存在暴發的可能[1]，石家莊市第五醫院自2009年7月30日收治石家莊市首例輸入性甲型 H1N1流感患者以來，采用中西醫結合療法治療甲型H1N1流感患者，無一例死亡。為給中醫藥治療甲型H1N1流感輕癥病例提供可靠的臨床證據，現對石家莊市第五醫院2009年9月5日至2009年12月25日收治的103例甲型H1N1流感輕癥病例的中西醫證候特點進行總結分析，歸納甲型H1N1流感輕癥病例中醫病因病機、傳變規律、治則治法。

1 對象與方法

1.1 對象

103例甲型H1N1流感輕癥病例均為河北省石家莊市第五醫院住院患者，其中確診病例79例，臨床診斷病例4例，疑似病例20例；男性68例，女性35例；年齡≤14歲41例，15～44歲59例，≥45歲3例，平均年齡(16.50±9.25)歲；患者中妊娠1例，有基礎疾病2例，分別為慢性乙型肝炎、糖尿病合并冠心病；流行病學史：82例患者7日內有明確的甲型H1N1流感確診病例接觸史，3例7日內到過甲型H1N1流感流行地區，18例接觸史不詳。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準、中醫證候辨證標準均參照衛生部頒布的《甲型 H1N1 流感診療方案》(2009 年第3版)標準[2]，年齡3～65歲之間，對性別、有無基礎疾病、妊娠、肥胖等不限，經省市專家組會診而確立診斷，排除重癥病例。

1.3 出院標準

體溫正常3天，流感樣癥狀基本消失，胸部X光片等檢查結果正常，部分病例復查咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸陰性[2]。

1.4 觀察項目

對入選病例自發病以來的臨床癥狀與體征、舌診、脈診、血細胞分析、肝功能、心肌酶譜、胸部X光片、心電圖等檢查進行歸納總結。

2 結果

2.1 癥狀與體征

103例患者中，起病首發癥狀前3位依次為：發熱90例(87.38%)，咳嗽74例(71.84%)，咽痛咽癢32例(31.07%)。病情進展過程中監測腋溫，峰值37.4～42℃，體溫分布：37.1～37.9 ℃者3 例，≥38℃者100例(97.09%)，其中38.0～38.9 ℃者38例，39.0～39.9 ℃者50 例，≥40.0 ℃ 者12 例，入院前發熱時間為 1～9 天，平均(2.86±1.97)天，其中33例患者入院時已不再發熱。其余癥狀體征如下：咳嗽92例(89.32%)、咳痰40例(38.83%)、咽痛咽癢59例(57.28%)、頭痛30例(29.13%)、乏力26例(25.24%)、肌肉酸痛26例(25.24%)、畏寒9例(8.74%)、口渴25例(24.27%)、鼻塞流涕23例(22.33%)、腹痛腹瀉等消化道癥狀2例(1.94%)、咽部紅赤62例(60.19%)、扁桃體腫大35例(33.98%)。

2.2 舌苔脈象及中醫證型

舌質：紅或邊尖紅75 例(72.82%)、淡紅27例(25.24%)、暗紅 1 例(1.94%)；舌苔：薄白54例(52.43%)、白苔30例(29.13%)、薄黃8例(7.77%)、黃膩7例(6.80%)、白膩4例(3.88%)。脈象：浮數71例(68.93%)、滑數15例(14.56%)、浮滑或兼數15例(14.56%)、脈沉2例(1.94%)。中醫證型分布：風熱犯衛84例(81.55%)，熱毒襲肺17例(16.50%)，痰熱郁肺2例(1.95%)。

2.3 實驗室檢查

2.3.1 血細胞分析檢查 白細胞總數：升高4例(3.88%),正常90例(87.38%)，降低9例(8.74%)，出院時復查，正常91例(88.35%)，降低12例(11.65%)。中性粒細胞比例：升高49例(47.57%)，正常35例(33.98%)，降低19例(18.45%)，出院時復查，正常64例(62.14%)，降低39例(37.86%)。淋巴細胞比例: 升高14例(13.59%)，正常43例(41.75%)，降低46例(44.66%)，出院時復查，升高40例(38.83%)，正常60例(58.25%)，降低3例(2.91%)。

2.3.2 生化檢查 肝功能異常23例(22.33%)，主要為丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、血清總膽紅素(TBIL)輕度升高；心肌酶異常19例(18.45%)，表現為羥丁酸脫氫酶(HBDH)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)輕度升高。

2.3.3 病原學檢查 由河北省疾病控制中心收檢咽拭子進行甲型H1N1流感病毒核酸檢測，79例確診病例復查27例，陰轉時間1～9天，平均(5.38±2.20)天。

2.3.4 物理檢查 胸部X光片：正常31例(30.10%)，紋理增粗33例(32.04%)，點狀或小片狀陰影39例(37.86%)。心電圖檢查：正常86例(83.50%)；異常者17例(16.50%)，主要表現為竇性心動過速、心律不齊、心動過緩、T波異常。

2.4 治療與轉歸

主要治療藥物：菊藍清毒煎劑(藥物組成：生石膏20 g，菊花6 g，板藍根10 g，桔梗10 g，薄荷6 g，麥門冬12 g等，本院協定處方，由本院制劑室制備)，每日1劑或2劑口服，部分患者加服奧司他韋(Oseltamivir，商品名達菲，上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H20044397)75 mg，每日2次口服。合并細菌感染者加用抗生素，同時常規給予補液、補充維生素治療，體溫高于38.5℃時酌情應用布洛芬混懸液、吲哚美辛栓等退熱藥物，咳嗽痰多者給予氨溴索、川貝枇杷膏、甘草片等對癥處理。

所有患者經內科綜合治療，全部痊愈出院，退熱時間2～96小時，平均(29.66±23.11)小時，住院時間2～12天，平均(6.38±2.30)天。

3 討論

目前甲型H1N1流感西醫治療主要提倡早期應用神經氨酸酶抑制劑奧司他韋，此藥是目前已知不多的對甲型H1N1流感病毒有確切療效的藥物[3，4]，但仍存在病毒變異產生耐藥及部分人群難以耐受不良反應等諸多問題，使其應用受限[5-7]，因此，中醫藥治療目前正成為研究熱點。

作為一種新發傳染病，對于甲型H1N1流感的中醫治療及理論研究尚處于探索階段，根據中醫溫病學理論，甲型H1N1流感輕癥屬于中醫溫病“溫疫”范疇，是以發熱為主證，具有流行性和傳染性的一類疾病，熱毒邪氣為病因，臨床表現以風熱證為主的同時“熱毒”特點突出[8]，初起病時以衛分表證為主，繼則可以入氣分(肺)，少見營、血分病變，易表現為衛氣同病，引起較為突出的肺部癥狀；觀察結果顯示本病病程中癥狀體征以發熱、咳嗽、咽痛/咽癢、咽紅等為主，而多數熱度較高，中高熱為主，同時伴有畏寒、頭身疼痛、鼻塞流涕等衛表癥狀；舌質以紅為主，舌苔以薄白為主，脈象以浮、滑、數為主，中醫證型分布以風熱犯衛為主。

實驗室檢查結果顯示，103例患者中47.57%病例的中性粒細胞分類比率升高，結合胸部X光片結果異常(69.90%)，提示甲型H1N1流感患者較易并發細菌感染。而淋巴細胞分類比率治療前以降低(44.66%)為主，治愈出院前復查以正常(58.25%)和升高(38.83%)為主，在一定程度上提示甲型H1N1流感輕癥病例免疫力下降，經治療免疫力得到恢復或免疫反應仍在繼續。同時部分病例肝功能、心電圖及心肌酶異常，提示甲型H1N1流感病毒具有一定泛嗜性，可侵犯肝臟、心肌，但多無特異性癥狀，經應用保肝及營養心肌藥物后，較短時間均恢復正常。

在治療過程中，筆者根據甲型H1N1流感表現出的以衛分證為主，易衛氣同病的特點，在遣方用藥時，注重表里雙解，以清熱解毒、宣肺利咽為治則，創制菊藍清毒煎劑，組方選用多味有明顯作用于咽部作用的清熱解毒藥物，現代藥理研究表明菊花、板藍根單藥及復方制劑均具有抗甲型流感病毒作用[9-12]，石膏能抑制發熱時過度興奮的體溫調節中樞[13]，因此具有明顯的解熱作用，重劑清利，輔以清熱養陰涼血，分清利濕化濁之品，結合內科綜合治療，用于治療甲型H1N1流感，取得了較好的臨床療效。

[1] World Health Organization. H1N1 in post-pandemic period.[EB/OL]. (2010-08-10)[2011-01-10]. http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2010/h1n1_vpc_20100810/en/index. html.

[2] 中華人民共和國衛生部.甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)[EB/OL].(2009-10-13)[2011-01-10].http://www.gov.cn/gzdt/2009-10/13/content_1437636.htm.

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