肖承悰教授治療腎虛痰瘀型多囊卵巢綜合征經驗

王東紅

肖承悰教授是著名中醫婦科名家，北京中醫藥大學東直門醫院首席教授，北京中醫藥大學學術委員會委員，博士生導師，國家中醫藥管理局臨床研究基地業務建設指導專家，國家中醫藥管理局重點學科學術帶頭人，國際傳統與現代生殖醫學協會高級顧問，又是京城名醫蕭龍友之嫡孫女，家學淵源。

多囊卵巢綜合征是一種以無排卵為主性腺軸失調，全身性神經—內分泌—代謝網絡失調的異質性綜合征。中醫學無多囊卵巢綜合征病名，根據臨床表現屬于閉經、月經后期、月經失調、不孕等病的范疇；根據B型超聲(B超)檢查有卵巢增大及白膜增厚的特點，又可歸入癥瘕的范疇。肖教授對多囊卵巢綜合征的治療有獨到的見解，臨床效果顯著，現將臨床跟師體會總結如下。

1 病因病機認識

多囊卵巢綜合征病因病機與腎虛、肝郁、脾虛、痰濕、血瘀、郁熱有關，臨床表現復雜多樣。肖教授據大量臨證經驗，將多囊卵巢綜合征最主要病機概括為腎虛痰瘀。

1.1 腎虛

腎藏精，主生殖，胞絡系于腎；“沖任之本在腎”；“經水出諸腎”；腎之陰陽不足，精虧血少，天癸不足，沖任血虛，胞宮失于濡養則經水漸少；腎氣盛是天癸至的先提條件。在腎氣―天癸―沖任―胞宮—月經性腺軸中，腎氣是起主導作用的?！陡登嘀髋啤吩啤敖浰鲋T腎”。《醫學正傳》云：“月經全借腎水施化，腎水既乏，則經血是以干涸。”說明腎在月經來潮中的重要作用。

若先天稟賦不足，則易致腎氣不足，沖任精血虛少，天癸早絕。若早婚多產，房事不節，可損傷胞宮胞脈，致腎精傷損。若過勞易耗氣失血致沖任傷損。若節食過饑則氣血生化乏源，若暴飲暴食，過食肥甘致脾胃受損，氣血生化之源匱乏，病久及腎。上述四項均可造成腎虛。腎氣受損，沖任不足，氣化不利，不能推動月經，以致閉經不潮。

1.2 痰瘀

另一方面，水液精微失運，停聚而成痰濕。痰濕的產生主要在于腎，腎之陽氣，有調節水液、推動月經周期演變的作用；腎虛氣化不利，不能協助脾之運化、肝之疏泄。

痰瘀主要表現在脾失健運，化源不足，沖任失養，精血漸少，而終致閉經。脾胃虛弱，水谷精微不能運化，軀脂滿溢，遮蓋子門，阻塞胞宮胞脈，經血不得下行。

多囊卵巢綜合征病程長，難治愈，患者易情志不暢導致肝郁。肝氣郁結日久，木克脾土，脾虛濕濁內生，濕熱互結，下注胞絡，氣滯其血，血滯其氣，損傷沖任。肝郁氣滯，亦易于凝聚痰濕脂濁。

2 治療經驗

2.1 強調真機期

多囊卵巢綜合征患者多閉經、無排卵，常處于經后期(相當于卵泡期)，此時多數卵泡發育不良、缺乏或極度缺乏優勢卵泡，沒有排卵，無法按照女子月經四期的生理特點進行治療。在此時，肖教授格外注重真機期(氤氳期、的候期、排卵期)的到來。

《女科經綸》引袁了凡之言曰：“凡婦人一月經行一度，必有一日氤氳之候……此的候也……順而施之，則成胎矣?！闭鏅C期，是腎之陰精發展到重陰轉陽的轉化時期，真機期前的一期是經后期，血?？仗?，腎陰增長，呈重陰狀態。至真機期時，是重陰轉陽、陰盛陽動之際，推動卵子從卵巢排出，此時肖教授常運用蘇木、土鱉蟲來助動。真機期是陰精施泄的種子時期。腎精滋長是排卵的基礎，沖任經脈氣血和暢是排卵的條件，腎陰腎陽消長轉化正常是排出成熟卵泡的關鍵。

肖教授抓住調節腎陰腎陽的消長轉化，使陰陽二氣達到相對平衡，腎精充實，腎陽旺盛，在補益腎氣同時，注意選用活血化瘀通絡之品以助其轉化，促進天癸、沖任、氣血的功能，卵巢才能生化出成熟的卵泡，激活排卵，使子宮內膜達到一定的厚度，適病情常選用蘇木、地鱉蟲，助動助化，既可促使卵泡發育成熟，又可使卵泡沖破肥厚的白膜而發生排卵。此時一定參照B超、基礎體溫及是否有“錦絲帶”來推測真機期。若有排卵的可能，肖教授常謂“真的機會來了”，機不可失，此期陰陽交接有受孕可能，此方可服至經前7天左右，即受精卵著床之前。因此時尚未確定是否妊娠，肖教授用藥以補腎益脾、固沖安任為主，若懷孕則為保胎，未孕則為調經促孕，肖教授戲稱為“雙保險”，患者亦心安靜候。常用藥為：巴戟天、仙靈脾、菟絲子、紫河車、鹿角霜、熟地黃、生地黃、女貞子、山萸肉、杜仲炭、黨參、生黃芪、白術、川斷、桑寄生、阿膠、蘇梗、砂仁等。

2.2 辨證與辨病相結合

肖教授臨證時將西醫生殖生理特點與中醫月經產生機理有機地結合，辨證與辨病相結合。采用監測基礎體溫有無雙相、B超監測子宮內膜厚度和卵泡大小，推測有無排卵，運用中藥調理月經。西醫對月經周期的調節，主要環節在于女性丘腦下部—垂體—卵巢性腺軸，以及神經—內分泌—代謝網絡的協調作用。中醫從腎氣、天癸、沖任、胞宮之間的關系及其調節進行探索，形成了中醫學的女性生殖軸概念，即腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸說。

如果患者就診時已停經2～3月余，首先采用監測基礎體溫、子宮內膜厚度和卵泡大小，及檢查血清女性激素6項，以明確患者在月經生理周期何階段。若子宮內膜厚達0.5 cm左右，即考慮此期相當于西醫的卵泡期，亦是中醫的經后期，此期血?？仗摑u復，故辨證為肝腎精血不足，主要應用補益肝腎精血之藥以促使卵泡發育成熟。治法宜滋補腎陰、柔養肝血、健脾利濕。常用藥為：生熟地、制首烏、女貞子、枸杞子、桑椹子、山萸肉補腎陰。肝腎精血同源，當歸、白芍養肝柔肝；炒白術、茯苓、健脾利濕，祛除痰濕，寄生、川續斷、菟絲子、覆盆子、沙苑子補腎氣。

若患者超過3個月以上月經未行，經治療患者子宮內膜厚0.9 cm左右，與卵泡發育大小同步，檢查尿人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，HCG)陰性。則不好定義為西醫月經四期的哪一階段，從正常角度講，似乎應為黃體期，但是患者已是2～3個月未行經，沒有正常的月經四期的變化，即沒有經過排卵期，也就無從談起到達黃體期。肖老師認為此時可為晚卵泡期，有排卵的可能，即有重陰必陽的可能，若促進排卵，則為從陰轉化為陽，有向黃體期過渡的可能。從生理上講，子宮內膜達到0.9 cm，是月經來潮的基本條件，亦為中醫經前期，是腎陽增長，陽中有陰的重陽狀態?；颊呓涍^治療，子宮內膜從薄到正常，雖無排卵，但達到了一定的物質基礎，可以辨證為脾腎不足，血脈不暢，治法宜用補腎養血、健脾利濕、活血通經，使月經順利來潮。再進行下一周期的調經促排卵治療，使患者月經逐步恢復正常。方為女貞子、生熟地、何首烏、寄生、川斷、川牛膝、雞血藤、赤芍、川芎、丹參、炒白術、茯苓、生苡米、山楂、澤蘭等。

2.3 補腎養血、健脾利濕、祛痰軟堅治療肥胖

多囊卵巢綜合征臨床表現之一為肥胖，約占50%，中醫認為肥胖的主要病理基礎為痰濕聚于體內，后天之本不能化生精血而成痰濕。西醫學中的高脂血癥可視為痰證，血漿脂質液體潴留即是“微觀之痰”?！陡裰掠嗾摗吩弧胺嗜硕嗵怠?、“肥人濕多”?！兜は姆ā吩疲骸胺适D人，稟受甚厚，恣于飲食，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！庇衷疲骸白詺獬煞e，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊?！泵鞔度f氏婦人科》亦有與本病相似病癥的描述：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經始行，或數月經一行，及為濁，為帶，為經閉，為無子之病?！苯哉J為肥胖、痰濕體質與不孕有關。

肖教授建議患者戒煙、戒酒，調控飲食、加強運動等行為方式調整以減輕體重，體重降低至正常范圍可以阻止多囊卵巢綜合征長期發展的不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂、和心血管疾病等，利于疾病的治療。

治療用藥側重補腎健脾、祛濕化痰。基本方為女貞子、生熟地、何首烏、丹參、炒白術、茯苓、生苡米、川斷、桑寄生、川牛膝，隨癥加減。加用海藻消痰軟堅、利水消腫；昆布消痰散結、利水消腫；浙貝母清熱散結、化痰止咳；法半夏燥濕化痰、消痞散結；陳皮理氣健脾、燥濕化痰；枳實破氣消積、化痰除痞；雞內金化堅消石；山楂行氣散瘀、化積消脂；澤蘭活血化瘀、通經、利水消腫；益母草活血祛瘀、利水消腫、清熱解毒。諸藥合用，而使痰化、濕除、脂消、瘀去。

3 典型病例

患某，女，28歲。初診2008年5月9日。主因經期延后5年余來診。患者2003年因環境改變出現經期延后，月經周期30～60天，行經3～5天。月經量少、色暗、無血塊，無痛經。末次月經2008年3月9日。5月3日于北京婦產醫院查血：促黃體生成激素(luteinizing hormone，LH): 11.07 mIU/ml；促卵泡生成激素(follicle-stimulating hormone，FSH)： 3.78 mIU/ml；雌二醇(estradiol，E2)：60 pg/ml；孕酮(progesterone，P)：0.34 ng/ml；睪酮(testosterone，T)：72 ng/L(增高)；催乳素(prolactin, PRL)：13.26 ng/ml。B超：子宮內膜厚0.6 cm，雙側卵巢內均可見10個以上小的無回聲區。提示：雙卵巢多囊樣改變?？滔掳Y：月經延后，陰道分泌物量中，腰酸，乏力，納差，眠安，二便調。身高155 cm，體重67.5 kg。舌淡紅、苔白膩，脈沉滑、尺弱。西醫診斷：多囊卵巢綜合征；中醫診斷：月經后期(腎虛痰瘀證)。

本病例根據四診辨證為腎虛痰瘀。初診以補腎養血、健脾祛濕、活血通經為主。5月30日二診，月經已來潮，以補腎健脾、滋陰養血為主，促進卵泡發育。7月18日三診、8月26日四診以補肺啟腎、養血通經為主。

處方：女貞子15 g、生地15 g、熟地15 g、寄生10 g、川續斷10 g、川牛膝15 g、雞血藤15 g、赤芍10 g、川芎10 g、丹參15 g、炒白術10 g、茯苓15 g、生苡米15 g、枳實15 g、澤蘭10 g、海藻15 g、蘇木10 g、地鱉蟲10 g。臨床以上方隨癥加減。

經四診治療，月經分別于5月29日、7月15日、8月20日來潮，體重較前減輕6.5 kg。

8月23日查LH：5.23 mIU/ml，FSH：4.02 mIU/ml，E2：100 pg/ml，P：0.33 ng/ml，T：35 ng/L，PRL：12.57 ng/ml。上方去香附，加北沙參15 g。四診服藥20劑后妊娠，次年足月產一子。

按：本例睪酮高，故運用女貞子、生熟地、山芋肉、生熟地、制首烏、白芍、當歸以補腎滋陰養血；配伍寄生、川續斷、菟絲子、覆盆子、沙苑子等平和的補益脾腎陽氣的藥物以陽中求陰，以免更灼陰液；運用北沙參以金生水，補肺啟腎；炒白術、茯苓、生苡米健脾祛濕；川牛膝、雞血藤、赤芍、川芎、丹參、生山楂、澤蘭活血通經。因多囊卵巢綜合征患者卵巢功能減弱，若因閉經而過用活血化瘀藥，易傷及沖任，故運用上述較柔和的活血養血通經藥，既能調經，又不傷及沖任，使機體陰陽維持一個相對平衡的狀態而不大起大落。

多囊卵巢綜合征病因復雜，病程長，治療棘手，肖教授臨床重視參照西醫診斷，并嚴格辨證論治，注重個體治療，隨癥加減，取得一定療效，受孕者非少數。肖教授做為“第四批全國老中醫藥專家學術繼承工作指導老師”，其臨床用藥精華及心得總結，是后學品味與借鑒的寶貴經驗，值得認真總結和體會。