“關元、中極隨年壯灸法”對脊髓損傷后神經源性膀胱的影響

冷軍

逼尿肌反射亢進是脊髓損傷(SCI)后神經源性尿失禁最常見的原因，也是造成上尿路損害的主要原因、脊髓損傷的主要并發癥之一[1],嚴重影響患者生存質量，甚至可以危及生命[2]。刺激關元(Ren4)、中極(Ren3)兩個穴位已被證明對脊髓損傷患者的排尿功能有顯著的調整作用[3]。筆者采用 “關元、中極隨年壯灸法”治療脊髓損傷后神經源性膀胱逼尿肌反射亢進，報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2010年6月在山東中醫藥大學第二附屬醫院康復中心住院的符合入組標準的脊髓損傷患者27例,皆自愿參加本項研究。男21例，女6例，平均年齡(34.1±5.1)歲(17～64歲)，傷后病程(18.1±19.2)月(3～136個月)。完全性SCI 18例，不完全性SCI 9例(頸段SCI 9例，胸段SCI 13例，腰段SCI 5例)。

入組標準：(1)診斷符合美國脊髓損傷學會2000年標準(ASIA，2000年)[1]、臨床確診的外傷性或非外傷性頸、胸腰段脊髓損傷患者；(2)生命體征平穩，病情穩定，可以開始康復訓練；(3)留置尿管已拔除；(4)冰水試驗顯示逼尿肌反射亢進。

排除標準：(1)有認知障礙導致不能配合者；(2)伴有嚴重心、腦、肺等重要臟器疾患者；合并有水電解質、酸堿平衡紊亂；(3)既往有嚴重腎臟疾患、嚴重的腎積水、膀胱造瘺術、尿道解剖異常，如尿道狹窄、尿路梗阻和膀胱頸梗阻；(4)嚴重的排尿植物神經系統過反射等疾患；(5)存在泌尿系感染。(6)每天攝入大量液體無法控制者。(7)前列腺、膀胱頸或尿道手術后，裝有尿道支架或人工假體等。

1.2 治療方法

患者取仰臥位，關元、中極穴上放適當大小及厚度的姜片，將中等大小的艾柱放置姜片上施灸；壯數為“隨年壯”，即以患者年齡為施灸的壯數。每天1次，灸5天，休息2天，共灸12周。所有患者每天進行常規康復功能訓練、膀胱功能控制訓練、間歇導尿[4]。

1.3 評價指標

7天的排尿日記：內容包括飲水量、24小時排尿次數、每次排尿量(單次尿量)、漏尿次數。患者在灸療前1周、灸療后第2周、第4周、第8周、第12周均進行記錄并每周行B型超聲檢查測殘余尿量及檢查尿常規。按患者具體情況，每日飲水量選定在2000～3000 ml，保持整個研究階段基本不變。

1.4 統計學分析

采用SPSS 12.0軟件對結果進行統計分析，資料數據用均數±標準差表示，采用單因素重復測量方差分析比較。設定P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

脊髓損傷患者隨年壯灸治療后排尿狀況見表1。

表1 脊髓損傷患者隨年壯灸治療后排尿狀況

灸療后患者尿常規檢查無一例出現泌尿系感染。第4周起24小時平均排尿次數、平均漏尿次數及殘余尿量均逐漸下降，24小時平均單次尿量隨治療時間推移呈增加趨勢，漏尿次數明顯減少，與治療前比較，24小時平均排尿次數、單次尿量，漏尿次數差異均有顯著性(P<0．05)，殘余尿量比較差異無顯著性(P>0．05)；治療12周后與治療前比較，24小時平均排尿次數、單次尿量、漏尿次數差異均有顯著性(P<0．05)，殘余尿量比較差異有顯著性(P<0．05)。

3 討論

神經源性膀胱治療目標包括首要和次要目標：首要目標為保護上尿路功能(保護腎臟功能)，確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內；次要目標為恢復∕部分恢復下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，預防泌尿系感染，提高患者生活質量。而改善低順應性膀胱和降低逼尿肌反射亢進是預防脊髓損傷最危險的合并癥——腎功能衰竭的關鍵[3]。目前相關治療包括口服抗膽堿能藥物、骶髓后根切斷術、膀胱三角區注射石碳酸或A型肉毒毒素、陰部神經最大功能刺激和骶神經刺激器植入術等[3-5]，多為有創治療，副作用明顯，臨床應用受限。

傳統的灸法具有易于操作、痛苦小、經濟等優點，如果能夠探索到信度、效度可靠的治療穴位及刺激強度(灸量)，那么將使灸法成為改善神經源性膀胱功能障礙的有效治療方法之一。

本研究發現，“隨年壯灸法” 刺激關元、中極治療后患者的膀胱容量增加，排尿頻率、殘余尿量減少，尿急以及急迫性尿失禁狀況得到改善。以往研究表明，灸中極、關元和次髎等穴位可顯著縮短神經源性膀胱達到平衡的時間，而且越早施治，患者達到平衡性膀胱的時間越短[6]；應用尿動力學測定發現，可以不同程度地改善脊髓損傷患者逼尿肌過度反射所致尿失禁并顯著性增加膀胱容量[3，6-8]。中醫學認為，任脈總一身之陰脈，為“陰脈之海”；關元、中極為任脈要穴，且中極為足三陰與任脈交會穴、膀胱募穴，具有調節臟腑功能的作用，系膀胱經氣匯聚的部位，可攝約膀胱，對水液代謝有調節作用。同時，關元為強壯腎陽之要穴，與中極穴所處位置在小腹，正為膀胱在體表的投射區，二穴合用，加灸法治療，可以起到溫陽補腎、益氣固攝的功效，從而改善膀胱功能。灸法刺激中極、關元穴體現了經穴臟腑相關性和穴位局部治療作用的思想，符合中醫十二皮部理論，可以直接激發膀胱經氣以調節膀胱功能，從而起到治療作用。現代研究證實，凡是對膀胱功能有影響的穴位，其附近的神經均進入了L1～S4神經節段，恰與支配膀胱的盆神經、腹下神經和陰部神經進入相同的或相近的脊髓節段，故推測治療能不同程度地影響膀胱的骶髓排尿中樞，進而影響膀胱排尿功能[9,10]。中極穴下神經來源于腹下神經T12～L1，與支配膀胱和尿道的神經有同源性。這種重疊與交會的形態學證實當灸關元、中極時，不僅激活了與儲尿、排尿有關的相應神經，而且傳入神經元將刺激傳至脊髓并經上升束至丘腦進行整合，調節神經內分泌功能，從而影響膀胱功能。

本研究顯示，“中極、關元隨年壯灸法”可以明顯改善患者尿頻、尿急、尿失禁等臨床癥狀、減少殘余尿量，應是有效的改善神經源性膀胱的尿動力學狀態，抑制逼尿肌興奮性，使逼尿肌松弛、內括約肌收縮而促進儲尿，抑制逼尿肌儲尿期的無抑制收縮，降低逼尿肌壓力，增加膀胱有效容量。今后將對此治療方法進一步進行相關尿動力學的研究。

隨年壯是指隨年齡的大小而決定艾灸的壯數。艾灸的壯數是影響灸量的重要因素。在通常灸法的應用過程中，如何掌握施灸劑量，臨床上沒有統一標準，大大影響了操作的規范性。灸量是指灸療對機體刺激的規模、程度、速度和水平等。它是灸治所致的刺激強度和刺激時間的乘積，取決于施灸的方式、灸炷的大小、壯數的多少，施灸時或施灸后刺激效應的時間等因素[11]。掌握最佳灸量，有助于提高療效，防止不良反應。按古今醫家的經驗，除由天時、地理、體質、性別、病情、病性、所取部位、灸炷大小、施灸次數定灸量以外，還常常根據患者年齡定灸量(壯數)，稱“隨年壯”。早在《素問·骨空論》：“灸寒熱之法，先灸項椎，以年為壯數；次灸橛骨，以年為壯數。”即年幾歲，灸幾壯。《千金翼方》、《千金要方》、《圣濟總錄》、《外臺秘要》、《針灸資生經》等醫學要著中大量的介紹了應用“隨年壯”定灸量的治療穴位及相關疾病，被古代醫家廣泛應用。此種定量方法簡單、兼顧到個體差異，作為灸法量化的一個方法值得探討研究。

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