走出頸椎病的誤區

管恩福 陳云華

頸椎病是因頸部椎間盤退行性改變并因勞損或感受風寒濕邪加重退變, 導致頸部動、靜力平衡失調,產生椎間盤突出或膨出、韌帶鈣化、骨質增生, 從而刺激或壓迫頸部神經、脊髓、血管而出現的一系列臨床癥狀和體征的綜合征。據1992年的調查顯示, 中國頸椎病的患病率平均為17.3%[1], 50歲以上的人群中一半以上有程度不等的頸椎病癥狀。頸椎病的治療主要有手術治療和非手術治療，目前認為90%左右的頸椎病可以采用非手術治療[2]。頸椎病的非手術治療主要是藥物治療、牽引治療、針灸治療、物理療法、理筋手法、固定治療、練功活動等，可見中醫傳統手法治療是中醫藥治療頸椎病的主要手段之一。多項研究表明, 中醫傳統手法通過作用于局部體表可以影響到所連屬的臟腑、組織, 調節機體的生理功能, 使百脈疏通, 五臟安和, 達到治療效果[3]。

頸椎病作為一種常見病、多發病，在臨床與現實生活中卻存在很多誤區，本文結合筆者近20年診療10.5萬例以上頸腰椎病患者的經驗從發病、診斷、治療、預防調護等方面來探討這些對頸椎病不準確的認識。

1 頸椎病發病認知誤區

在頸椎病發病認知方面的主要誤區是認為頸椎病是老年病，從而忽視對年輕人頸椎病的診治。

頸椎病與頸椎椎間盤退行性改變有密切的關系。由于頸椎的退行性改變與年齡具有一定的關系，使一些醫生認為頸椎病是老年病，從而忽視對年輕人頸椎病的診治。實際上，頸椎病固然與年齡有很大關系，臨床上也確實發現頸椎病多發于老年人，但低齡頸椎病人并不少見。近年來該病的患病率越來越高, 且發病年齡不斷提前[3]。王立公等[4]將2005～2008年來廣州軍區廣州療養院體檢并做了病史調查、頸椎X線平片及經顱多普勒超聲檢查的1 689例地方中青年工作人員(20～40歲)分成公務員組和普通人群組，公務員組頸椎病發病率29.06%，普通人群組頸椎病發病率為13.56%。北京高校博士生健康狀況調查顯示[5]：頸椎病在博士生群體中發病率漸高達到17.77%。高秀珍等[6]研究顯示，青少年頸椎與頸椎病相關癥狀流行形勢值得關注, 已對青少年身心健康構成潛在性威脅, 發病有上升趨勢。崔立津等于2006年3月至2008 年2月間, 對武漢地區26所中小學校在校學生進行了頸椎生理健康狀況與頸椎病相關癥狀流行病學抽樣調查,顯示，在4681 名中小學生中, 發現頸椎異常者1362例, 占29.1%。頸部頸椎異常者患病人數大致隨年齡階段的增長而呈上升趨勢, 青少年頸椎相關癥狀發生率在4681例中小學生中, 發生頸椎相關癥狀者2748例, 占58.7%。青少年頸椎病相關癥狀發生率隨不同的學習階段而變化, 隨年齡的增長而增高, 即高中學生相關癥狀發生率比初中生高, 初中生相關癥狀發生率又比小學生高[7]。在筆者近年來接診的頸椎病人當中，40歲以下患者人數過半，其中年齡最小的只有11歲。

頸椎間盤的退變是頸椎病的病理基礎, 而正常椎間盤的退變大約發生于25～30歲[8]。 畢春宇[9]認為青少年的頸椎間盤提前退變應繼發于其他因素，有如下原因: (1)學習負擔重, 經常伏案讀寫。此因素多見于考研的學生群體。(2)長時間操作計算機。此因素多見于上網的學生群體。(3)日常生活習慣不良, 姿勢不正確。(4)缺乏體育鍛煉。(5)其他因素, 包括營養、感染等。以上因素均可導致維持頸椎穩定和承重的椎體、附件、韌帶等組織結構發生退變, 從而發生頸椎病。

因此，應加強對青年與少年群體頸椎病的認識，在有疑似頸椎病癥狀時注意排查頸椎病，一旦確診頸椎病則積極治療。

2 頸椎病診斷的誤區

頸椎病診斷的誤區主要表現在如下幾方面：

2.1 根據影像學檢查直接診斷頸椎病

由于目前X線平片、CT、MRI等影像學檢查在頸椎病的診斷中廣泛應用并發揮著重要的作用[10,11]。有的醫生過分依賴影像學檢查而忽視病人癥狀表現與體格檢查而導致誤診。有些醫生通過影像學檢查發現頸椎曲度變直、長骨刺或增生、頸椎椎間盤突出或膨出等，就診斷病人為頸椎病。

根據2007年發布的《頸椎病診治與康復指南》[2],頸椎病是指:頸椎椎間盤退行性改變及其繼發病理改變累及其周圍組織結構(神經根、脊髓、椎動脈、交感神經等),出現相應的臨床表現。僅有頸椎的退行性改變而無臨床表現者則稱為頸椎退行性改變。其中提出的各類型頸椎病臨床診斷標準中，都是臨床表現與影像學診斷結合。如對頸型和神經根型的診斷標準為:頸型：具有典型的落枕史及上述頸項部癥狀體征；影像學檢查可正常或僅有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄，少有骨贅形成。神經根型：具有根性分布的癥狀(麻木、疼痛)和體征；椎間孔擠壓試驗或/和臂叢牽拉試驗陽性；影像學所見與臨床表現基本相符合；排除頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等)所致的疼痛。

實際上根據《頸椎病診治與康復指南》的診斷標準，大部分頸椎病的診斷可以明確。很多醫生針對片面依靠影像學檢查這一誤區提出了見解。甘義明[12]指出，臨床表現與影像學所見相符合者, 可以確診。具有典型頸椎病臨床表現, 而影像學所見正常者,應注意排除其他病患后方可診斷頸椎病。僅有影像學表現異常, 而無頸椎病臨床癥狀者, 不診斷為頸椎病。各種影像學征象對于頸椎病的診斷具有重要參考價值, 但僅有影像學檢查所見的頸椎退行性改變不診斷為頸椎病。放射科醫師可根據X射線表現對頸椎的退行性變進行描述, 而頸椎病的診斷則由臨床醫師作出。齊偉等[13]認為，頸椎病的診斷,須在定病的基礎上進一步定位,以利選擇針對性治療措施。定位是通過癥狀、體征、影像學檢查合參的辦法實現的。癥狀是最值得信賴的。體征受人為因素的干擾很大,必須力求客觀,尤其是觸診,不能把所有的骨及關節的位置改變都視為異常,壓痛的意義遠遠大于位置的異常。先天的變異及后天機體已適應的移位均視為正常,不可予以整復,否則會引發新的臨床癥狀。朱宗元教授認為, 頸椎病不僅僅局限于患者骨質的改變, 有些可能是頸椎微小的病變而引起的一些癥狀群, 用西醫的診斷方法可能并不能發現頸椎病灶, 影像學發現的病理變化和臨床表現并非平行關系[14]。

筆者認為，影像學檢查異常不等于會出現臨床癥狀，生理性的老化常常導致頸椎曲度變直、長骨刺、頸椎椎間盤突出或膨出，椎間隙變性，這樣的人常常沒有明顯的頸椎病的癥狀表現。應注意將正常的生理老化與頸椎病分開。正常的頸椎有正常的生理前屈，曲度變直意味著頸部的曲度不是正常的生理狀態，但是原因比較多，如在肌肉勞損的時候由于肌肉痙攣也可以造成生理曲度變直，頸椎病也可以造成曲度變直，通過相應的檢查可以區分。頸椎長骨刺,而無任何癥狀, 就可能只是一種正常生理退行性變征象。頸椎病是一種比較復雜的頸椎病變導致的臨床綜合病征, 要為頸椎病下診斷, 既要看X線平片上的異常變化, 更要根據頸椎部位的病理變化引起的神經系統和椎動脈等受到刺激或壓迫所出現的相應的臨床癥狀,結合望聞問切四診合參，進行綜合分析后方可下結論。觸診骨與關節兩側肌肉是否異常是檢驗錯位是否存在的有效辦法。影像學檢查只能作為排除疾病和證實查體是否正確的輔助,不可過分依賴。閱片時必須首先排除人為因素所致的假陽性。其中頸椎失穩是主要評價條件。

2.2 交感型頸椎病容易漏診或誤診

交感型頸椎病診斷較難，目前尚缺乏客觀的診斷指標[2]。有些頸椎病無頸部癥狀，但表現出類似心臟病、高血壓、美尼爾綜合征等表現。楊學雙[15]提出了頸椎病的幾大假象有吞咽困難、高血壓、乳房疼痛、下肢癱瘓或排便障礙視力障礙等。

筆者在臨床中碰到過不少頸椎病導致的心悸、血壓高、頭暈耳鳴的病人。很多人按心臟病、高血壓、美尼爾綜合癥治療多年無效，經手法調治頸椎很快治愈。由于一些交感型頸椎病的頸椎改變比較細微，一般影像學檢查診斷可能無法顯示異常。因此要加強觸診知病，筆者認為，用手治病必須能摸出病來，同時結合病人的癥狀表現全面認識病情。這樣能夠將一些非典型的頸椎病如頸源性頭痛、頸源性高血壓、頸源性心臟病、頸源性眩暈等辨識出來。

3 頸椎病治療的誤區

頸椎病治療的常見誤區較多，現將幾種典型的誤區闡述如下：

3.1 手術決策指征過于寬泛

手術在頸椎病治療中發揮著重要的作用。但有的醫生將頸椎病的手術指征定得過于寬泛。如手術廣泛應用于骨髓型頸椎病的治療[16]。其他類型的頸椎病也有很多采用手術治療者。頸椎病的治療上，手法選擇和手術決策存在很大的爭議。

由于脊髓型頸椎病病變部位脊椎各關節穩定性較差, 如在不適當位置施以旋轉扳法, 或用力過猛, 會使相應脊椎后關節滑脫而加重病情, 因此長期以來脊髓型頸椎病被列入手法治療的禁忌證范圍。近年來, 隨著眾多學者對傳統手法認識的不斷深入和手法操作的進一步改良, 已有研究者逐步開展了脊髓型頸椎病的手法治療研究。如范東等[17]應用孫氏手法治療脊髓型頸椎病50 例, 手法治療總有效率達90%。

張世明教授在頸椎病的手術治療指征上有自己獨到的標準, 即脊髓型頸椎病患者, 如出現脊髓變性,導致臨床病理征陽性, 并且經手法治療后仍進行性加重者, 才考慮手術治療[18]。其他型頸椎病均可采用手法治療。一些找筆者治療的頸椎病患者中常有被某醫院強烈建議手術治療的，結果有些患者經筆者使用手法治療結合辨證內服中藥1～2療程后就康復了。

筆者主張，治療頸椎病應中西醫并存分用。一般頸椎病應首選中醫方法進行治療。如神經根型頸椎病、椎底動脈型頸椎病等均可采用中醫方法取得良好的效果。而脊髓型頸椎病一般應采用手術療法，但也有中醫綜合療法治愈脊髓型頸椎病的報道。病情嚴重者要根據患者的需求，具備手術指征但不愿意手術者可以嘗試中醫療法，在中醫療法確實無效時再選擇手術治療。不具備手術條件但癥狀嚴重者，應考慮傳統療法。

3.2 手法治療可能導致醫源性損傷未得到重視

目前手法治療頸椎病在國內十分普遍,但缺乏行之有效的規范化診療標準[19],由于國內從事非手術治療的很多醫生在現代醫學的基礎方面不足，手法治療方法繁多和混亂, 有些治療方法甚至會帶來醫源性損傷，加重病情。因此，要加強手法的規范性研究，明確各種手法的適應范圍，同時大力推行安全性高的手法。醫者要不斷提高手法技巧，筆者主張用手治病必須能用手摸出病來，同時把握好手法的適應證與禁忌證及使用的準確型，盡可能結合病人的生理特點運用輕巧的手法促進復位，避免使用粗暴的手法。大部分脊髓型頸椎病在手法治療時容易出現危險。寰樞椎失穩導致的很多頸椎病在行手法治療時注意手法輕巧，避免因治病產生損傷。不能用手摸出病來而用手治病，危險難料。根據不同病情運用不同方法治療，如筋傷運用理筋手法，骨錯運用正骨手法，而水腫則適合藥物療法。

3.3 頸椎病的治療忽視胸椎與腰椎的影響

一般針對頸椎病的治療往往局限在頸椎上，很多人忽視對整個脊柱的診治。孫永章等[20]對448例頸胸椎X線片測量結果顯示, 87% 之頸曲變異的頸椎病, 有胸椎超5度以上側凸, 表明胸椎側凸是繼發頸椎不穩的重要原因, 此原因與伏案及單一上肢運動關系密切, 也可能與習慣側臥睡眠有一定關系,胸背損傷是頸椎病值得重視的病因之一。人體是一個統一的整體。頸椎病常常與胸椎、腰椎病相互影響。頸椎失穩可能帶來相應的胸椎失穩與腰椎失穩。因此頸椎病的防治不僅要重視頸椎，還應重視整個脊柱的情況。筆者在頸椎病治療中發現很多頸椎病病人同時存在胸椎錯位及腰椎病的問題。故在頸椎病治療時同時應根據病人情況調整胸椎以及積極治療腰椎病。

此外，頸椎病的治療上，有的醫生過度采用止痛藥物來緩解頸椎病造成的疼痛并運用各種方法消除骨刺，是不適宜的。止痛藥的作用，疼痛癥狀雖暫時緩解，但病根未除，膨出的頸椎間盤逐漸壓迫脊髓，會造成肢體功能障礙，在頸椎病的病程中，椎間盤蛻變導致頸椎失穩，引起一系列相關癥狀，但另一方面機體通過椎體骨質增生(骨刺)來增加椎間的接觸面積，達到穩定代償。骨刺的出現對機體是一種保護性反應，還給患者帶來了好處。盲目進行消除骨刺的治療是不適宜的。

4 預防調護的誤區

預防調護的誤區主要是輕視預防與錯誤的鍛煉方式。

4.1 輕視預防

很多人對預防頸椎病不重視，一些醫生在頸椎病治療中對病人的預防調護教育不夠。流行病學研究顯示，伏案時間長、工作姿勢不當、年齡、睡枕不適、生活姿勢不當、不參加體育鍛煉為頸椎病致病危險因素[21]。伏案角度及伏案時間與頸椎病患病密切相關[22]。因為長時間的頭頸前伸、低頭或仰頭可破壞頸椎的生物力學平衡,處于不穩狀態[23];并且隨著頸椎屈曲角度的增加椎間盤壓力及后縱韌帶張力增加,兩者的退變加劇和頸背部肌肉的疲勞度增加[24]。張雅萍等[25]提出頸椎病發生的相關危險因素為:職業、睡眠習慣、精神緊張度、頸椎發育性因素、頸部外傷、頸部受涼、頸部鍛煉、年齡。王海泉等[26]認為，使用計算機頻率、年限、日均使用時間為頸腰椎病致病的計算機危險因素。減少持續伏案時間,減小低頭角度,注意良好的工作和生活姿勢、調整睡枕,加強體育鍛煉尤其是頸項部的體育鍛煉。

針對頸椎病的預防，筆者建議，起居有常，飲食有節。避免頸椎長時間處于不合適的體位。如電腦運用過程中應端正姿勢，勞逸結合。運用筆記本電腦時可以安裝筆記本電腦支架或用書墊使筆記本具有一定的傾斜度方便端正姿勢使用。睡眠時選擇合適的枕頭，并在不同體位采用不同的高度，側臥枕頭高、仰臥枕頭略低，以保證頸椎舒適放松為度。

4.2 錯誤的鍛煉方式

有些人認識到預防頸椎病的重要性，采取各種活動頸椎的鍛煉方法。但有些鍛煉方式可能造成頸椎磨損而致病。

在頸椎病患者的康復方法中, 體育(有氧) 運動康復法是見效快、 完全康復或少復發最有效的康復方法[27]。但是運動療法并不是萬能的, 有些類型的頸椎病并不適合過多運動。如對患有交感型、椎動脈型頸椎病的患者來說,應當避免頸部的過多活動。因為這兩型頸椎病的基本原因是頸椎的不穩定, 過多活動頸椎, 只能是頸椎的穩定性變得更差,使癥狀加劇。應當采取靜態頸部肌肉鍛煉法來增強頸椎的穩定性。而對于患有脊髓型頸椎病的患者來說, 頸部的活動應當盡量限制在最低水平, 因為此時患者的脊髓已經受到突出的椎間盤、骨刺、肥厚的黃韌帶的壓迫, 頸椎的每一次屈、伸活動, 都是對受壓迫的部位的刺激和沖擊[28]

不合理的鍛煉方法如頭部轉圈等有可能加大頸椎磨損，加速非正常骨質增生的增長。筆者建議頸椎病患者及長期伏案工作者每小時做1-2分鐘左右的仰頭練習可取得較好的效果。

5 總結與展望

頸椎病近年來發病率呈逐漸上升的趨勢，但很多人在頸椎病的病因病機、診斷、治療、預防調護等方面存在很多誤區。頸椎是心腦供血的橋梁，頸椎失穩是造成各種頸椎病的主要原因。長期伏案工作、外感風寒、汽車追尾碰撞、飲食結構不平衡等均可導致頸椎失穩。為了遏制頸椎病發病率的不斷發展呈上升趨勢，應當從防、治兩方面著手。大力宣傳頸椎病的流行病學情況及危害性，提高全體人民對頸椎病危害的重視程度，積極開展對頸椎病的防范措施，提醒長期伏案工作者低頭工作半個小時到1個小時后需要稍事休息，并積極參加體育鍛煉，增加合理的頸部活動，減緩頸椎退行性改變的時間。對已發生退行性改變及已患頸椎病的患者，在提高對疾病危害性認識程度的同時，積極開展各種積極有效的治療措施，延緩疾病的發展及改善癥狀，提高生活質量。同時，不斷提升醫務人員的素質，明確頸椎病的診斷，進一步明確各種治療方法的適應癥與治療范圍，采用合理的手段治療頸椎病，提高頸椎病的治愈率，同時對不具備手術指征的頸椎病推廣行之有效的手法治療方法。

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