PICC信息管理現狀分析

唐晨曦 陳金華 唐澤琴 宋 燕

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted centheter catheter，PICC)是指由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置管，導管尖端定位于上腔靜脈的導管，用于為患者提供中長期的靜脈通路。該項技術20世紀90年代引入我國，由于其操作簡便、危險性小、并發癥少、保留時間長，目前在臨床應用日趨廣泛。主要適用于嬰幼兒、外周靜脈血管條件差的患者或需要長期進行補液等靜脈治療的患者，以及需輸注化療藥等刺激性藥物和高滲、粘稠液體的患者［1］。隨著PICC技術在臨床的廣泛應用，廣大護理工作者從PICC穿刺技術、導管的維護、并發癥的預防處理等方面進行了深入細致的研究，但對于PICC導管的信息管理報道較少，為促進對PICC置管患者信息的科學規范管理，現對目前國內PICC導管信息管理的相關問題進行分析和討論。

1 PICC信息管理的現狀

1.1 PICC信息記錄內容

大致包含以下內容:患者的基本信息(姓名、性別、年齡、文化程度、診斷等)、置管的基本信息(穿刺時間、穿刺部位、置管靜脈的名稱、導管種類和型號、置管長度、導管尖端位置、穿刺者、助手)、維護記錄(穿刺點外觀、沖管與封管、換肝素帽)、異常情況記錄等。為了方便護士記錄，部分醫院采用表格形式，先擬定好相關項目，由記錄者選擇恰當內容直接填寫即可。

1.2 檔案的保管

在新的病歷書寫規范執行前，PICC穿刺及維護記錄由護士書寫在護理記錄單上并存入病歷，帶管出院患者的信息記錄則無統一規定，由各家醫院自行規定。安志潔等［2］采用為每例患者建立PICC檔案一式3份，單獨存放于專用病歷夾內，患者出院后PICC檔案仍存放于護理小組內。劉遠玲等［3］將患者資料填寫在卡片上，一式2份，1份交給患者，1份由科室保管。部分醫院則沒有記錄。主管護士每周打電話督促出院帶管患者按時到醫院護理。

2 檔案管理存在的問題

(1)采用傳統紙質手寫記錄，耗費時間多，檔案保存困難，易損毀、丟失。醫院通常采用手寫記錄，科室、患者各執1份，在患者住院期間病歷上還必須記錄，檔案需要一式2份甚至3份，存在重復勞動、效率低，在當前護理人員普遍不足的情況下，難以保證信息記錄的完整性。同時，患者在出院期間，到醫院維護導管時需要帶上PICC維護手冊到醫院由護理人員進行維護后記錄。由于患者本身的依從性不一或重視程度不同，常會導致維護手冊丟失、信息記錄中斷，出現有始無終的情況。另外隨著置管患者人數的增多，紙質檔案由臨床科室進行管理無疑是一大難題。(2)信息查詢、數據統計困難，不利于PICC質量監控。(3)PICC質量監控部門不能同步獲得置管相關信息，不能及時針對置管和導管維護環節中存在的問題進行分析處理等預見性管理，無疑將影響PICC的科學管理和有效留置。(4)患者出院帶管期間，導管信息記錄不全或無記錄，如果患者不主動到醫院就醫，有可能中斷患者的信息來源，存在醫療安全隱患。一旦發生醫療糾紛，由于不能提供規范、完整詳實的記錄和健康宣教的佐證資料，醫院將處于不利地位。

3 討論

3.1 做好PICC置管后記錄

新的《病歷書寫基本規范》第三章第二十二條明確指出:有創診療操作應當在操作完成后即刻書寫，內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄操作過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。由此可見，無論接受PICC置管患者是否是病重或病危，在進行PICC置管后都應按要求記錄，包括原因、操作時間、血管的選擇、導管型號、PICC穿刺操作步驟、過程、結果，操作是否順利、患者反應，并由操作護士簽名。

3.2 PICC信息記錄內容要求完整，易于追溯

PICC不同于鋼針輸液或留置針輸液。PICC技術要求嚴格，由護士獨立操作完成，且導管留置時間長，通常存在帶管離院的情況。盡管PICC技術有很多的優點，但是它所帶來的并發癥及異常情況如靜脈炎、血栓形成、感染、導管異位、導管斷裂、心律失常等一直是護理人員關注的焦點［4］，而且隨著PICC應用領域的不斷拓展，也有一些臂動靜脈瘺、神經損傷、呼吸窘迫等嚴重并發癥的報道［5，6］。因此，PICC的信息記錄應從置管到拔管的全過程。但是患者在PICC導管帶管出院期間，所有的病歷資料不再記錄。為保證信息的連續性，醫院應為患者提供PICC記錄的表格及工具，即使在患者出院期間，也應該有導管相關記錄。通過這些記錄可以對PICC護理質量進行監控，也便于應對患者的起訴［7］。

3.3 PICC信息檔案的記錄與保管

PICC信息檔案的目的不僅是為患者保存病歷信息資料，作為科研教學資料，也是保護患者和醫務人員合法權益的法律依據。PICC導管有它的特殊性，患者在住院期間，導管的信息記錄可以記入病歷，由醫院統一保存，而患者出院期間，導管的信息記錄如何來規范，記錄的質量如何來監控，記錄的資料如何來保管都還是一個值得思考的問題。現在國內少數醫院開設了PICC門診，可由專職人員進行記錄，而其他多數PICC置管患者仍回原科室進行護理，護理人員在繁忙的工作中是否能按要求記錄出院患者的PICC信息值得懷疑。同時對PICC信息資料的保管由科室來完成也容易造成資料的遺失，更重要的是一旦出現PICC的投訴，我們未進入病歷的在出院期間的記錄是否具有法律效力、有多大的法律效力尚無定論。由此可見，我們不但要在完善PICC技術操作流程、技術的準入、患者的教育等方面的同時，對PICC患者出院期間的資料規范管理方面逐步完善，我們希望護理管理部門能盡快完善相關制度，以便護理人員能做到有法可依，有章可循。

3.3 PICC信息記錄應易于醫院管理部門進行質量控制

組織專門的PICC管理小組，對留置PICC的患者進行預見性管理，可大大減低PICC并發癥的發生率［8］。在置管人數較多的醫院，雖然都成立了質控小組來監管PICC質量，除了制定從業人員的資質要求、規范PICC操作規范外，管理人員需要及時、真實的了解PICC置管各個環節的質量，如患者的病情評估、血管的選擇、導管的選擇、并發癥的發生時間、發生率等。變終末質量管理為環節質量控制，減少并發癥的發生率，提高患者的滿意度。目前的PICC信息管理不利于持續提高PICC質量，勢必會影響PICC在臨床的推廣應用。

總之，PICC作為重要的給藥途徑有很好的發展前景，我們應盡快改進目前落后的信息管理狀況，建立一套科學、規范、方便快捷的信息管理模式，是進行規范化管理的必然趨勢。在醫院信息化程度越來越高的今天，護理工作者可借助數字化管理記錄方便、查詢快捷、統計方便、信息反饋快的優勢，使護理管理者能與臨床同步獲得信息，有益于PICC護理質量監控部門通過準確的信息來源進行統計，全面分析，及時發現問題;同時可考慮設置醫患互動平臺，以滿足PICC置管患者出院后異地醫療服務的需求，從而提升PICC技術的管理水平，促進我國的輸液技術向專業化、專科化方向發展。

［1］ 王建榮，李 冰.經外周穿刺中心靜脈導管應用現狀及研究進展［J］.中國護理管理，2009，9(2):10-14.

［2］ 安志潔，趙麗萍，陳 鵬.PICC置管患者護理管理檔案的建立與應用體會［J］.中國實用護理雜，2006，22(12B):56-57.

［3］ 劉遠玲，潘玉琴，張秋蓉.癌癥患者PICC帶管出院后并發癥的原因分析及對策［J］.護理學報，2008，15(10):80-81.

［4］ 周美玲，李惠萍.中美兩數據庫中有關PICC并發癥及異常情況的文獻分析［J］.護理學報，2008，15(8):14-17.

［5］ Alomari A，Falk A.Median Nerve Bisection:AMorbid Complication of a Peripherally Inserted central catheter［J］.J Ⅴasc Access，2006，7(3):129-131.

［6］ Meeks SL，Ciambotti JM，Rodgers BM，etal.Extravasation ofhyperalimentation into the liver parenchyma from a peripherally inserted central catheter［J］.JPediatr Surg，2003，38(4):E8.

［7］ 趙林芳.國內外輸液小組與PICC管理研究進展［J］.中國護理管理，2009，9(2):5-9.

［8］ Golombek SG，Rohan AJ，Parvez B."Proactive"management of percutaneously inserted central catheters results in decreased incidence of infection in the ELBW population［J］.JPerinatol，2002，22(3):209-213.