交鎖髓內釘治療腓骨遠端骨折患者的護理

彭 紅

脛腓骨骨折是創傷外科最常見的長骨干骨折，占全身骨折的13.7%［1］。腓骨遠端骨折常伴有關節脫位、脛腓韌帶損傷。常見的手術治療方法有克氏針、解剖鋼板等內固定，隨著骨科手術技術的發展，近年來交鎖髓內釘內固定治療腓骨遠端骨折，具有手術切口小、固定牢靠、有利于骨折愈合、并發癥少、優良率較高的優點。我科2007年4月～2009年10月，應用此方法共施行29例，療效滿意，現將護理方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者29例，男17例，女12例。年齡20～54歲，平均37歲。損傷原因:車禍傷14例，墜落傷6例，扭傷9例。左側15例，右側14例。三踝骨折10例，雙踝骨折12例，單純外踝骨折7例。其中合并脛腓韌帶損傷23例，粉碎性骨折10例，均為閉合性損傷。骨折類型按AO分型［2］，A2型1例，A3型3例，B1型4例，B2型11例，B3型7例，C1型1例，C2型2例。

1.2 手術方法

采用連續硬膜外麻醉，麻醉成功后先行閉合手法復位，應用點接觸復位鉗經皮外固定骨折端，經C臂X光機透視證實骨折對位對線良好后，選擇外踝尖小切口(0.5 cm)，鉆入導針，X光透視確認導針位于髓腔內后，擴髓、推進直徑7 mm角度150°的Sanatmetal腓骨髓內釘(匈牙利產，主釘腓骨遠端150°夾角，材質:鋼、鈦)。最后通過瞄準器鎖定橫向2～3枚鎖釘。有10例骨折端為粉碎性。取小腿外側縱切口，開放復位后再行交鎖髓內釘固定。手術時間40～60 min，術中出血量30～50 ml。術后行石膏托固定2周后拆除石膏進行功能鍛煉。

2 結果

本組全部獲隨訪，時間4～12個月，骨折復位良好，骨性愈合，按Baird－Jackson踝關節評分標準進行評定［3］:優20例，良7例，可2例，優良率93.1%。無骨不愈合、切口感染、皮膚壞死等并發癥，無明顯創傷性關節炎，手術后6個月～1年取出遠端鎖釘，無1例發生主釘斷裂或彎曲現象。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 本組病例多數為青壯年，是家庭經濟收入的主要承擔者，害怕術后出現后遺癥失去勞動能力，對治療方法的選擇存有疑慮。護理人員應加強與患者的溝通，不僅要講解骨折的治療方法、目的及轉歸，還要講解這種手術的優點、手術經過、術后注意事項及交鎖釘的價格等，取得患者的充分信任與理解，幫助患者克服心理問題。

3.1.2 術前準備 備皮，常規檢查心、肺、腎等功能，了解有無合并癥，皮膚準備目的是在不損傷皮膚完整性的前提下減少皮膚細菌數量，降低手術后切口感染率。腓骨骨折患者手術備皮范圍上至小腿中下1/3段，下至足趾末梢碘酊涂擦，75%酒精脫碘后用無菌巾包扎，術前1 d督促檢查做好個人衛生，術前12 h禁食，4 h禁飲，必要時術前晚應用鎮靜劑。

3.2 術后護理

3.2.1 病情觀察 (1)密切觀察患者神志、呼吸、體溫、脈博、血壓、血氧飽和度的變化，每0.5h或1h測量1次，直至病情穩定為止。(2)嚴格控制輸液速度，防止急性心力衰竭或肺水腫。(3)疼痛護理。術前征求患者意見，是否愿意置鎮痛泵，必要時可用鎮痛劑，如雙氯芬酸鈉栓劑50mg納肛。3.2.2 預防并發癥 (1)觀察末梢血運及神經功能。術后神經血管損傷的癥狀表現為踝關節不能屈伸，足趾的感覺遲鈍或消失，足背動脈搏動減弱或消失，足蒼白，皮溫降低，小腿、足明顯腫脹，待麻醉作用消退后及時檢查患肢運動、感覺情況及足背動脈搏動情況，及時發現有無血管神經損傷。本組患者無此并發癥。術后抬高患肢，小腿下墊一軟枕，以利于靜脈回流，減少切口滲血，防止患肢腫脹。(2)防止切口感染。嚴密觀察切口敷料有無滲血，以利及時處理，換藥嚴格遵守無菌操作。擴大髓腔可導致骨內膜血供損傷，增加感染率。術后密切觀察體溫變化，合理使用抗菌藥物，正常體溫應波動在37.5～38℃，術后3d降至正常。若持續下降或升高，結合切口情況和血象結果，發現異常應及時報告醫師。保證抗菌藥物用藥到位，保持藥物有效濃度，本組未發生1例切口感染。(3)預防壓瘡。由于臥床或患肢抬高后身體重心集中于骶尾部或背部骨突部位易發生壓瘡，每2h翻身1次［4］，用0.5%紅花酒精按摩受壓骨隆突處，每日2次，保持床單平整，做好皮膚及生活護理。本組均未發生上述并發癥。3.2.3 石膏固定護理 管狀石膏托是創傷骨科常用的一種外固定，起到限制活動、穩定骨折作用。本組患者有10例為粉碎性腓骨遠端骨折，術后必須采用石膏固定2周。采取石膏固定后待石膏干硬后方可搬動患者，日常維護應保持石膏清潔，隨時觀察繃帶的松緊度，每隔1～2h觀察患肢末梢血運、皮膚感覺及皮溫等，如果肢體腫脹或固定松緊度不妥易導致血運不暢，應松開繃帶適當調整松緊度，使患者更舒適。

3.3 康復訓練指導

(1)功能鍛煉以自主鍛煉為主，被動鍛煉為輔。鍛煉時嚴格實行持之以恒、循序漸進原則，防止過猛、過快引起的一系列不良反應。(2)早期功能鍛煉可改善靜脈回流和淋巴循環，防止血栓形成，鍛煉方法正確則會對骨折端產生機械性刺激，利于骨痂生長［5］，防止膝、踝關節僵硬，肌肉萎縮。(3)術后1～2 d指導患者進行股四頭肌等長收縮、髕骨的被動活動、足部跖趾關節和趾間關節屈伸訓練，股四頭肌每次收縮持續10 s休息10 s，每次重復 15 ～20 次，3 ～4 次/d［6］。(4)術后3～10 d繼續患肢肌力訓練，開始踝關節背屈、趾屈訓練及膝關節屈伸訓練。(5)術后10～14 d開始指導患者扶拐下床，出院后可逐漸負重行走［7］。

3.4 出院指導

(1)加強健康教育，強化出院后的康復訓練，堅持膝、踝關節屈伸練習。(2)合理安排膳食，注意補充鈣質，多曬太陽，促使機體鈣質形成，忌煙、酒、辛辣食物。(3)告知患者應避免疲勞行走或重體力勞動，防止發生內固定物斷裂或松動。(4)術后2～3個月，根據恢復情況，如無疼痛，可棄拐從事力所能及的輕微勞動。(5)告知患者術后6個月～1年來院取出鎖釘。(6)定期到醫院門診復查，一般于術后1個月、3個月、6個月、1年均需復查X光片，追蹤了解骨折愈合情況。

［1］ 邱貴興譯.骨科學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:74.

［2］ Ruedi TP，MurphyWM，Colton CL，等主編.王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等譯.骨折治療的AO原創［M］.北京:華夏出版社，2003:441－443.

［3］ 劉志雄，劉 濤，丁壽勇，等主編.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準［M］.北京:科學技術出版社，2005:298－299.

［4］ 王海霞.帶鎖髓內釘治療脛骨中下段骨折60例護理體會［J］.齊魯護理雜志，2005，11(12A):1749 －1750.

［5］ 郝振海，周東生，張進祿.GSH交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折術后早期康復［J］.中國康復，2004，19(2):106 －108.

［6］ 周蘭英，胡 蓉.交鎖髓內釘治療脛骨骨折術后康復護理78例［J］.現代醫院，2006，6(3):78 －79.

［7］ 梁洪靜，朱 卉，牛艷紅.交鎖髓內釘治療脛骨骨折128例護理體會［J］.齊魯護理雜志，2007，13(2):48.