76例外傷性休克患者的護理體會

詹蔚琳 洪雪云 崔麗霞

休克是一種由多種病因引起，但最終以有效循環血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。若在休克早期及時采取護理措施，恢復有效的組織灌注，可限制細胞損害的程度和范圍，否則會發展為不可逆休克。因此，休克是一個從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能不全或衰竭發展的連續過程［1］。2008年10月～2009年10月我院共收治外傷性休克患者76例，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組患者76例，男52例，女24例。年齡最小8歲，最大74歲。其中顱腦損傷12例，胸部損傷18例，骨盆骨折20例，會陰撕裂6例，廣泛軟組織損傷20例。入院時均處于嚴重休克狀態，經早期精心、正確的病情觀察，及時救護，均康復出院。

2 急救及護理措施

2.1 護理評估

迅速評估患者休克狀態，即ABC評估，包括呼吸道(airway)、呼吸(breathing)、循環(circulation)。一旦確定患者呼吸道通暢，且有脈搏搏動，立即對患者進行全身評估。評估內容應包括以下幾個方面:(1)有無意識改變，生命體征，中心靜脈壓，尿量及尿比重等，血液動力學有無改變。(2)組織灌流情況，如皮膚黏膜的色澤、溫度，有無多器官的功能損害。(3)各種藥物的應用，補液、糾正酸堿失衡等治療的效果和護理反應。(4)有無各種并發癥。(5)營養代謝情況。(6)患者的心理反應。(7)患者或家庭對疾病相關知識的了解程度。

2.2 一般救治

(1)頭和軀干抬高 20°～30°，下肢抬高 15°～20°，以增加回心血量。(2)清理呼吸道、充分吸痰、防止誤吸和窒息，早期給予吸氧，注意保溫。

2.3 迅速置管及補充血容量

補充血容量是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關鍵［2］。失血過多為主者使用止血藥物，遵醫囑補液、并迅速配血輸血、做好緊急手術止血的相應準備;對于出血基本控制者，采用充分液體復蘇策略，建立多條靜脈通路，確保短時間內可以補充足夠液體，并注意晶體和膠體交替使用;對于出血未控制者采用限制性液體復蘇策略，恢復血壓目標參考值為平均動脈壓60～70 mmHg，勿盲目短時間內輸注大量液體追求所謂“正常血壓”［3，4］。盡快建立兩條以上的靜脈通道，以迅速糾正循環血容量不足。在置入導管時，盡量采用靜脈留置針，選擇內徑粗、長度短的導管，以確保能夠快速輸入液體。

2.4 使用血管活性藥物的護理

在搶救休克的過程中，除了擴充血容量外，使用血管活性藥物非常重要。(1)患者若脈搏細速，四肢厥冷，出冷汗，尿量減少，應停止使用縮血管藥物，以免加重主要器官功能損害。(2)在血容量補足的情況下，方可使用擴血管藥物，使用時密切注意監測血壓的變化，以防血壓驟然下降。(3)根據病情可聯合應用縮血管藥和擴血管藥，尤其是在休克早期或輕型休克時可小劑量使用兩種藥物，既能強心、增加心排出量，又能減輕血管收縮，改善組織灌流。(4)患者用藥時，應以小劑量、低濃度、慢速度開始，逐漸達到理想的治療水平。當生命體征恢復正常后，應逐漸降低濃度或減少劑量，減慢速度，直到撤除，以減輕藥物不良反應。(5)在靜脈滴注藥物時，應嚴防藥物滲漏出靜脈外，以免引起皮下組織壞死。

2.5 休克的監護

患者的精神狀態是腦組織血液灌流和全身循環狀況的反映，如患者神志清楚，對外界的刺激能正常反應，說明循環血量已基本足夠;若患者表情淡漠、不安、譫妄或嗜睡、昏迷，說明患者大腦缺血、缺氧而發生功能障礙。

2.5.1 皮膚溫度、色澤 是體表灌流情況的標志。如患者四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時局部暫時缺血呈蒼白色，松壓后色澤迅速恢復正常，表明末梢循環已恢復，休克好轉，反之則說明休克情況仍存在。

2.5.2 穩定血壓 穩定的血壓在休克的治療中十分重要。在觀察血壓時，應定時測量、比較。通常認為收縮壓低于12.0 kPa(90 mmHg)，脈壓低于2.7 kPa(20 mmHg)是休克存在的表現;血壓回升、脈壓增大則是休克好轉的征象。

2.5.3 脈率 脈率的變化多出現在血壓變化之前。當血壓較低但脈率已恢復且肢體溫暖者，常表示休克趨向好轉。常用脈率(次/min)/收縮壓(mmHg)計算休克指數。休克指數為0.5多表示無休克;＞1.0為有休克;＞2.0則為嚴重休克。

2.5.4 尿量 是反映腎血液灌注情況的重要指標。尿少通常是早期休克和休克復蘇不完全的表現。對疑惑有休克或已確診者，應觀察每小時尿量，必要時留置導尿。如尿量＜25 ml/l、比重增加表明仍存在腎血管收縮和供血量不足;血壓正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性腎衰竭的可能;當尿量維持在每小時30 m l以上時，則表明休克已糾正。

2.5.5 中心靜脈壓(CⅤP) 中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段靜脈內壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面一般要比動脈壓早。CⅤP的正常值為5～12 cmH2O，當CⅤP＜5 cmH2O時，表示血容量不足;當CⅤP＞15 cmH2O時，則提示心功能不全、肺血管阻力增高或靜脈血管床過度收縮;若CⅤP＞20 cmH2O時，則表示存在充血性心力衰竭［5］。

2.5.6 肺毛細血管楔壓(PCWP) 應用Swan-Ganz漂浮導管可測得肺動脈壓(PAP)和肺毛細血管楔壓(PCWP)，反應了肺靜脈、左心房和左心室壓。PAP的正常值為1.3～2.9 kPa(10～22 mmHg);PCWP的正常值為 0.8～2.0 kPa(6～15 mmHg)。PCWP低于正常值反映了血容量不足;PCWP升高常見于肺循環阻力增高，如肺水腫。因此臨床上當PCWP升高時，即使CⅤP正常，也應限制輸液量，以免發生或加重肺水腫［3］。

2.6 體溫異常的護理

低血容量性休克患者的體溫多偏低，快速輸入大量低溫保存的庫血時，使體溫更低;而感染性休克患者多高熱。低溫和高熱均應采取相應措施，給予控制。(1)保溫可提高室溫，用棉被保暖，但禁用熱水袋、電熱毯在體表加溫，以免皮膚毛細血管擴張，使內臟器官的血流向體表，進一步減少重要生命器官的血液量。另外，加熱可提高新陳代謝，使組織耗氧量增加，加重組織缺氧。(2)輸注庫血時，應將庫血復溫后再輸注，以免加重體溫下降。(3)對于感染性休克患者出現高熱必須采取降溫措施，否則體內耗氧增加，消耗體內大量的能量，加速代謝的分解，不利于休克的糾正。一般患者體溫降至38℃即可。先采用物理降溫，必要時輔以藥物降溫。降溫過程中要防止大量出汗、液體丟失而加重休克。

2.7 促進氣體交換的護理

(1)保持氣道通暢，可以給予霧化吸入，并翻身、拍背，幫助患者排出痰液。(2)鼻導管給氧，提高肺靜脈血氧濃度，改善組織缺氧。(3)患者若出現呼吸困難，應及早使用呼吸機輔助呼吸。(4)在病情允許的情況下，鼓勵患者深呼吸，協助活動雙上肢，以利于肺的擴張，增加肺泡氣體交換量。

2.8 皮膚護理

休克患者活動耐力差，缺乏自我照顧能力。由于組織灌注不足，常易出現壓瘡，因此必須加強皮膚護理。經常更換體位，協助翻身活動，但在翻身后應測量血壓、脈搏等，如有改變應及時處理。

2.9 心理護理

在創傷、失血等引起休克的強烈刺激下，患者常出現焦慮、恐懼、緊張、煩躁不安等心理狀態，護理人員應保持鎮靜的工作態度，快而有序地進行搶救工作，以穩定患者和家屬的情緒，并取得信任和合作。病情穩定后及時做好安慰和解釋工作，教育患者如何配合好治療及護理，教會患者各種治療及護理措施的目的和方法，充分調動患者或家屬的主觀能動性，樹立其戰勝疾病的信心。告知家屬各種搶救措施和護理措施的必要性和目的。要求家屬做好患者的心理支持。

總之，外傷性休克病情復雜，進展快，致死率較高，及早正確的觀察、判斷外傷的傷情變化，及時果斷地對癥處理，采取相應的綜合護理策略與措施，才能保證外傷性休克患者的搶救成功。

［1］ 王春亭，王可富主編.現代重癥搶救技術［M］.北京:人民衛生出版社，2007:426.

［2］ 陸以佳，劉咸璋，劉 淼主編.外科護理學［M］.北京:人民衛生出版社，1998:36.

［3］ 徐宏耀，吳 信主編.心臟外科監護［M］.北京:人民軍醫出版社，2005:76，89.

［4］ Schweer L.Pediatric trauma resuscitation:initial fluid man-agement［J］.J Infus Nurs，2008，31(2):104-111.

［5］ 林菊英，劉華平主編.內外科護理學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:226.