改良Nuss術治療小兒特殊類型漏斗胸的圍手術期護理

彭曉燕 王賢書 程征海 費曉潔 楊志國 李靜滿 高明月

漏斗胸是最常見的小兒胸壁畸形，嚴重影響患兒的身心健康。Nuss手術適用于對稱型漏斗胸，Nuss改良術是根據患兒的具體病情，對支撐架模具及固定方法等進行改良，將Nuss手術擴展至不對稱性漏斗胸的治療，同時也對合并癥進行矯治［1］。2006年4月～2010年4月我院胸外科共收治小兒特殊類型漏斗胸22例，在胸腔鏡輔助下行Nuss改良術，術后恢復順利，遠期矯形效果滿意，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒22例，其中男17例，女5例。年齡2.5～17歲，平均7.25歲。扁平胸型漏斗胸12例，不對稱型漏斗胸10例，其中復發性漏斗胸1例。漏斗胸同時合并肺囊腫3例，膈膨升1例，馬凡氏綜合征1例。患兒術前心肌酶明顯升高3例，心電圖提示心肌缺血2例，傳導阻滯2例。

1.2 治療方法

術前完善相關檢查，根據畸形程度、形狀設計制作個性化的支撐架模具，對扁平胸型漏斗胸加大支撐架弓形弧度或做成3弧形;不對稱型漏斗胸按照異常胸廓形狀做成相對應的非對稱性支撐架，將支撐架固定于雙側肋骨骨膜、肌肉上，可吸收線皮內縫合切口，合并肺囊腫同時開胸行右肺下葉尖段切除術1例。22例患兒均順利完成手術，無并發癥發生，1例術后3個月因切口出現縫線反應取出支撐架復發，余21例術后2年取出支撐架，隨訪遠期矯形效果滿意。

1.3 療效評價

評價標準:(1)術后胸部X線側位片較術前改善。(2)胸廓外觀基本平坦、對稱。(3)患兒和家屬滿意。(4)胸廓的飽滿度、伸展性、彈性良好。符合以上4條為優，3條為良，2條為中，0～1 條為差［2］。

1.4 結果

本組患兒矯形效果優18例，良3例，中0例，差1例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理支持 漏斗胸畸形可影響患兒生活的各個方面，許多患兒心理健康水平低下，性格內向、抑郁、敏感，尤其是學齡期兒童，已有比較清楚和強烈的自我意識，易出現自卑心理。同時，術前患兒家長對手術方式、風險缺乏了解，擔心意外和矯形效果，顧慮重重，存在明顯的緊張、焦慮、抑郁情緒和無助感。護理人員應多與家長和患兒溝通，可結合本科以往病例，借助視頻、圖片、照片、文字等宣傳材料，講解手術相關知識。告知改良Nuss手術是一種微創手術，切口隱蔽且微小，操作簡單，創傷小，可根據患兒具體情況設計個性化支撐架模具，矯形效果好，術后基本上可恢復正常小兒的體形［3］，以消除他們的緊張、焦慮情緒。

我們觀察到大齡患兒手術愿望十分強烈，但過分關注別人對自己的看法，不愿暴露胸部。對此我們應給予充分尊重，注意保護患兒隱私，不在其他患兒面前談論患兒病情，查體及術前備皮在處置室進行，以免他人圍觀。本組1例復發性漏斗胸患兒，因擔心再次矯形失敗，心理壓力較大，我們及時加強心理疏導，鼓勵其表達內心感受，用溫暖愛撫的語言感染患兒，消除其焦慮、恐懼心理，患兒情緒穩定，順利實施手術。

2.1.2 術前準備 本組患兒因存在其他合并癥，或自身胸壁畸形復雜，為獲得詳細完整的資料，確定手術方案，術前檢查項目多于普通漏斗胸患兒，有些項目甚至需要反復進行，檢查前均仔細向患兒和家長說明目的、注意事項，取得理解與配合。體質瘦弱者加強營養，合并感染者遵醫囑給予抗炎治療。

2.2 術后護理

2.2.1 術后體位指導 術后平臥硬板床，嚴禁翻身側臥及胸部受壓負重，每小時鼓勵患兒進行深呼吸數次。根據病情第2 d可取半臥位，協助患兒坐起時不要僅牽拉雙上肢，應扶托患兒頸、胸背部，以免造成支撐架移位。在患兒體力允許、疼痛可耐受情況下，可早期下床活動，站立行走時注意挺胸抬頭，保持背部挺直，及早糾正含胸駝背等不良體態。

2.2.2 疼痛管理 疼痛管理是術后護理的重點內容，預防和及時處理疼痛，可預防支撐架移位、漏斗胸復發及脊柱側彎等并發癥［4］。術后早期遵醫囑應用鎮痛藥物，根據患兒體重、全身狀況、預計疼痛程度以注射泵持續微量泵入。護理過程中還應注意運用非藥物止痛方法，創造安靜舒適的環境，多與患兒交流，積極引導，提供音樂、圖書等，通過講故事、發放貼畫作為鼓勵，增強自信心，轉移注意力。本組患兒采取上述護理措施后效果良好，大部分能夠耐受術后的疼痛，僅術后第1 d靜脈注射鎮靜止痛藥物。

2.2.3 并發癥的觀察與護理 氣胸、支撐架移位是術后常見并發癥。術后需注意觀察患兒有無胸悶氣促，觀察呼吸頻率、節律，定時聽診雙肺呼吸音，觀察切口周圍有無皮下氣腫。支撐架移位與手術固定方式、胸壁畸形嚴重、手術年齡大及過早劇烈活動有關，因此，對于畸形嚴重的大齡患兒要加強指導，強調術后3個月內限制活動，尤其不能劇烈活動，減少支撐架移位和復發［5］。本組22例漏斗胸患兒均順利完成手術，無并發癥發生，1例術后3個月因切口出現縫線反應取出支撐架復發，余21例術后2年取出支撐架，隨訪遠期矯形效果滿意。

3 出院指導

患兒在無需幫助可自行行走時即可出院，正確的出院指導可幫助患兒恢復正常活動并減少矯形鋼板的移位。每天早晚2次深呼吸運動，保持正確的站姿與坐姿，睡覺時平臥硬板床。術后4周內限制活動量，不能彎腰、扭腰或滾翻，8周內不要搬重物，12周內不要做對抗性運動(如足球、籃球運動)。植入物為金屬物，避免胸部和上腹部的MRI檢查;心臟除顫時，將電極板置于前后位置進行心臟電擊;定期復查，如出現胸悶、胸痛、胸廓變形，及時就診。

［1］ 楊玲慧，張媛媛，徐邦紅.45例復雜漏斗胸患兒行改良Nuss手術的圍術期護理［J］.中華護理雜志，2010，45(6):531 －532.

［2］ 曾 騏，張 娜，陳誠豪，等.漏斗胸的分型和微創 Nuss手術［J］.中華外科雜志，2008，46(15):322 －326.

［3］ 朱麗紅，郭慧梅.改良Nuss手術矯治先天性漏斗胸15例圍術期護理［J］.齊魯護理雜志，2008，14(20):15 －16.

［4］ 陳偉純，謝春玲，司徒娉，等.胸腔鏡輔助漏斗胸Nuss矯正術圍術期護理［J］.全科護理，2010，8(5):403.

［5］ 王學軍，徐 冰，劉文英，等.Nuss微創漏斗胸矯形術后并發癥及其處理［J］.中國修復重建外科雜志，2009，23(11):1343 －1346.