68例重癥顱腦損傷的病情觀察和護(hù)理

董麗秀

顱腦損傷主要是指由外部力量導(dǎo)致的頭部直接傷害，其中也包括暴力作用于頭部之后，顱內(nèi)發(fā)生的一系列病理變化。而重癥顱腦損傷主要是指在格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)3～8分，傷后昏迷至少6 h，或者傷后24 h內(nèi)再度昏迷6 h以上［1］。這是對(duì)人體影響最嚴(yán)重的外傷，因?yàn)槿梭w的呼吸、循環(huán)、運(yùn)動(dòng)、消化、神經(jīng)等重要系統(tǒng)中樞都位于顱腦內(nèi)部［2］。重癥顱腦損傷具有急、重、危、突變、易變、多變等特點(diǎn)，而且死亡率高，后遺癥多，所以在臨床治療上需要仔細(xì)觀察病情，提高警惕，給予合理、適當(dāng)?shù)木C合護(hù)理。

1 臨床資料

選取2009年1月～2011年1月于我院急診及住院部確診為重癥顱腦損傷患者68例，其中男47例，女21例。年齡19～76歲，平均33.4歲。損傷原因有交通事故傷53例(78%)，墜落傷5 例(7.4%)，其他 10 例(14.6%)。其中硬膜外血腫10例，硬膜下血腫22例，原發(fā)性腦干損傷13例，并發(fā)顱骨骨折43例。

2 早期病情觀察與護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 意識(shí)狀態(tài)觀察 意識(shí)障礙是腦損傷患者最常見的變化之一，是早期診斷顱內(nèi)血腫形成的重要指標(biāo)，觀察意識(shí)障礙的程度可協(xié)助辨別腦損傷的輕重［3］。損傷嚴(yán)重者可出現(xiàn)持續(xù)昏迷，甚至死亡。因此護(hù)士應(yīng)每隔15min觀察1次，并仔細(xì)觀察患者的意識(shí)障礙程度和變化。

2.1.2 瞳孔的觀察 瞳孔變化是腦損傷的體征，應(yīng)每隔15 min觀察1次。雙側(cè)瞳孔不等，大小多變，或雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷等示原發(fā)性腦干損傷;一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍、消失等示腦疝形成。本組有12例患者出現(xiàn)腦疝，經(jīng)密切觀察病情變化，明確診斷后立即給予20%甘露醇250 m l快速靜脈滴注，視病情變化采取急診手術(shù)。因?yàn)橛^察搶救及時(shí)，為手術(shù)贏得了時(shí)間，11例患者搶救成功。

2.1.3 生命體征的觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化［4］。監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓。如出現(xiàn)呼吸減慢明顯，或其他的呼吸形式示病危;如出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸深慢示顱內(nèi)高壓;若體溫不升或中樞性高熱示間腦、腦干損傷;若幾種生命體征同時(shí)異常，說明病情危重，需報(bào)告醫(yī)師緊急處理。

2.1.4 肢體的活動(dòng)情況 如觀察中新出現(xiàn)偏癱或偏癱加重示可能形成顱內(nèi)血腫，應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)師采取相應(yīng)措施處理。

2.1.5 其他 觀察骨窗張力、顱內(nèi)壓增高的動(dòng)態(tài)變化、呼吸道通暢情況、頭部切口有無滲血、患者血糖變化及有無并發(fā)癥等。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 呼吸道護(hù)理 專人24 h監(jiān)護(hù)，保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物和血污，嘔吐時(shí)將患者頭偏向一側(cè)，以免誤吸。注意開放氣道，避免舌根后墜阻礙呼吸道，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。給予患者吸氧、霧化吸入。協(xié)助排痰，預(yù)防感染。

2.2.2 體位 意識(shí)不清醒者應(yīng)取平臥位，頭偏向一側(cè)，病情平穩(wěn)恢復(fù)意識(shí)后取頭高15°～30°，減輕或防止腦水腫的發(fā)生。

2.2.3 高熱護(hù)理 持續(xù)高熱者除常規(guī)降溫退熱外，可根據(jù)患者狀況采用酒精擦浴、人工冬眠藥物等方法進(jìn)行降溫，以降低細(xì)胞組織代謝率，使耗氧量下降，預(yù)防或減輕腦水腫。

2.2.4 注意安全 有精神癥狀或躁動(dòng)者，應(yīng)加護(hù)欄或約束，防止墜床。

2.2.5 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 早期可采用腸外營(yíng)養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后再過渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等。及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素的供給和配方。

2.2.6 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 泌尿系感染［5］(生理鹽水500 ml、慶大霉素12萬U日2次沖洗膀胱，導(dǎo)尿管周更換1次，術(shù)后留置導(dǎo)尿，3 h計(jì)量1次觀察色量，會(huì)陰護(hù)理每日2次)、壓瘡、墜積性肺炎(若病情允許，需囑患者定期翻身，并叩擊背部，避免發(fā)生墜積性肺炎，注意不要磨損皮膚，一般每2 h幫助患者翻身1次，消廋者和高熱患者應(yīng)每小時(shí)翻身1次，避免發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥)并做好角膜炎、應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理。

2.2.7 心理護(hù)理 顱腦損傷一般起病急，患者大多會(huì)有不同程度上的心理問題，輕者具有恐慌，重者厭世，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予患者心理上的人文關(guān)懷，并為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜愜意的環(huán)境，讓患者感受到溫暖，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝病痛的信心。

2.2.8 其他 加強(qiáng)顱內(nèi)引流管護(hù)理、腦脊液耳鼻漏護(hù)理［6］、消化道護(hù)理、康復(fù)期護(hù)理(語(yǔ)言、肢體功能鍛煉)、皮膚護(hù)理、出院健康指導(dǎo)等。

3 結(jié)果

68例重癥顱腦損傷患者，經(jīng)我院治療共治愈14例，好轉(zhuǎn)28例，植物人狀態(tài)8例，死亡18例。治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥22例。

4 討論

重型顱腦損傷病情危重，而且病情復(fù)雜、變化快，早期需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征、尿量、顱內(nèi)壓、血?dú)狻⒀Ｒ?guī)的變化，根據(jù)病情變化及時(shí)作出正確診斷，做出相應(yīng)的處理。顱腦損傷患者經(jīng)手術(shù)治療后，仍可遺留有不同程度的后遺癥，某些后遺癥的恢復(fù)需要花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間，甚至有些后遺癥是無法恢復(fù)的，終身受其影響。因此要積極做好各項(xiàng)搶救工作，密切觀察病情變化，及時(shí)獲取第一手資料，為治療提供有力證據(jù)。并根據(jù)病情需要循序漸進(jìn)，積極治療患者，給予耐心細(xì)致的護(hù)理，降低致殘率和死亡率。

重型顱腦損傷是顱腦外科中常見的一種急危重癥，其病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，病情變化多，易合并各種致命性并發(fā)癥，致殘率、病死率較高。臨床上只有通過仔細(xì)的觀察病情變化，根據(jù)病情變化給予恰當(dāng)?shù)奶幚砑熬牡淖o(hù)理，接受全面的綜合性護(hù)理，康復(fù)訓(xùn)練(言語(yǔ)、智力、肢體)，健康指導(dǎo)等方法，減少患者并發(fā)癥，提高搶救成功率。

大多數(shù)的顱腦損傷發(fā)生在各種交通事故、工傷中，是外傷死亡重點(diǎn)的主要原因。醫(yī)務(wù)工作者必須對(duì)顱腦損傷的基本知識(shí)、急救方法、救治原則、搶救措施有所了解。不僅醫(yī)師需要熟練掌握治療手段，護(hù)士等也需要熟練地配合醫(yī)師進(jìn)行治療并給予相應(yīng)的綜合護(hù)理，這樣能夠降低顱腦損傷的致殘率和病死率，改善患者的生活水平和提高生存質(zhì)量。

［1］ 王忠誠(chéng)主編.王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:365.

［2］ 高德彰主編.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:光明日?qǐng)?bào)出版社，1990:325.

［3］ 王麗英.42例顱腦損傷患者的觀察護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南2010，8(28):154－155.

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［5］ 張 玲，李惠云.重型顱腦損傷的臨床觀察與護(hù)理［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(6):508 －510.

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