循證護理在預防頸動脈狹窄支架置入患者并發低血壓中的應用

周金細

頸動脈狹窄是導致缺血性腦卒中的主要原因之一，隨著神經介入技術的發展，支架置入術已成為治療頸動脈狹窄最主要的治療手段，但是由于腦血管迂曲、復雜，在介入治療術后可能出現各種并發癥［1］。術后血壓改變，尤其是低血壓是該治療方法的一種常見并發癥。嚴重的低血壓會導致腦組織血流灌注降低，引起或加重腦缺血的改變。因此，護士應充分認識引起低血壓的危險因素，積極做好預防護理，對提高手術成功率，減輕患者痛苦，促進患者康復至關重要。循證護理即以有價值的、可信的科學研究結果為證據，提出問題尋找實證對患者實施最佳的護理。其核心思想是審慎地、明智地、應用當代最佳證據，把護理人員的技能水平與患者個體需求完美結合。為了減少頸動脈狹窄支架置入患者并發低血壓，我科2010年1～12月對60行頸動脈狹窄支架置入患者運用了循證護理，持續改進護理質量并根據不同患者的個體情況采取不同措施，取得了良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

本組患者60例，男48例，女12例。年齡43～81歲。其中腦梗死30例，短暫性腦缺血發作22例，腦供血不足8例。狹窄程度:50% ～70%30例，71% ～90%20例，＞90%10例。本組3例患者并存2處狹窄，4例并有顱內動脈不同程度狹窄，4例雙側頸動脈狹窄。

2 結果

60患者中12例發生低血壓，其中低血壓持續時間2 min以內6例，5 h以內5例，10 d 1例。低血壓主要發生在球囊擴張或支架置入貼壁時，支架置入1 h后出現低血壓5例。

3 查證資料進行原因分析

3.1 頸動脈竇反應

由于術中支架釋放，刺激頸動脈感受器，有反射性引起血壓下降的危險［2］。用支架進行頸動脈狹窄擴張時，會直接刺激頸動脈竇壓力感受器，造成反射性心率減慢，血壓下降。手術操作時間越長，對頸動脈竇的刺激就越大。朱青峰等［3］研究發現，術前有低血壓病史也是發生持續性低血壓的危險因素之一，因為這部分患者基礎血壓偏低，迷走神經張力相對較高，加上支架的刺激，術后更容易發生持續性低血壓。

3.2 拔鞘綜合征

拔鞘綜合征多發生于股動脈穿刺及術后拔除鞘管時，發生率為3% ～5%，與精神緊張、切口疼痛、壓迫不當導致下肢缺血、迷走反射亢進有關。

3.3 低血容量

術前禁食時間過長，水分攝入不足，術中出汗過多，使用造影劑后致高滲性利尿和術后未及時進食而引起血容量不足［4］。

4 護理措施

4.1 針對頸動脈竇反應

(1)術中準確評估高危人群，在球囊擴張或釋放支架前應用阿托品。(2)給予心電監護，密切觀察患者的意識、瞳孔、心率、脈搏、呼吸、血壓及肢體的活動情況。術中最常見的并發癥是反射性心率下降，當心率降至50次/min時，給予阿托品藥物［5］，一旦發生面色蒼白、血壓急劇下降，應立即遵醫囑補液增加血容量，多巴胺升高血壓。(3)術后應密切觀察患者生命體征變化，持續行心電監護，注意觀察心率、心律、血壓變化，每30 min監測1次，隨時詢問患者有無胸悶、胸痛、心悸、出冷汗等不適，發現異常及時通知醫師處理。低血壓患者可增加補液量改善微循環，若心率＜50次/min，血壓下降比術前超過40 mmHg，可靜脈注射阿托品0.5 mg。對于血壓持續不升的患者可靜脈持續泵入多巴胺維持，視血壓值調整藥物劑量，將血壓控制在正常范圍，同時密切觀察患者心率和意識的變化。在臨床護理工作中患者一旦出現頭暈、胸悶、出汗、惡心嘔吐、無力、面色蒼白、四肢厥冷、心率＜50次/min、血壓下降應考慮心動過緩、低血壓。本組術后發生心動過緩、低血壓8例，經嚴密觀察并記錄患者生命體征變化，當心率＜50次/min、血壓低于90/60 mmHg時，即遵醫囑靜脈注射阿托品0.5 mg、快速靜脈滴注復方氯化鈉500 ml，如血壓仍不回升，即給予靜脈注射0.9%氯化鈉溶液250 m l+多巴胺20 mg，滴速視血壓情況調整，并根據患者及家屬的心理及時安慰解釋，給予心理護理，健康指導。經處理后本組8例心動過緩、低血壓患者心率、血壓恢復正常。

4.2 針對拔鞘綜合征

(1)拔鞘前護士向患者做好解釋工作，講明拔鞘的方法，解除患者緊張的心理，并分散患者的注意力。(2)建立良好的靜脈通路，補足血容量，調整心率，備齊急救藥品、器械。(3)拔鞘前在穿刺處給予2%利多卡因5 ml局部麻醉，以減輕穿刺處疼痛，按壓穿刺部位止血時用力要適度，以能夠觸摸到足背動脈搏動為宜［6］。(4)拔管的整個過程中應嚴密監測心電、血壓變化，同時要觀察患者情況。一旦出現反射性低血壓應立即去枕平臥，持續低流量吸氧，積極配合醫師進行急救處理，在短時間內快速補液維持有效循環血容量。(5)拔管后護士除監測心率、血壓外，還應觀察穿刺點有無滲血，足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色變化，動脈壓迫止血器基座是否保持平直，松緊是否適宜，詢問患者主觀感受，發現異常，及時處理。指導患者勿用力咳嗽、排便，防止腹壓增加引起出血。本組病例中有3例患者在拔鞘時感覺穿刺處劇痛，出現心率下降，低血壓，經靜脈注射阿托品0.5 mg、快速靜脈補液、靜脈滴注多巴胺數分鐘，心率、血壓緩解。

4.3 針對低血容量

應加強術前健康教育，包括:(1)飲食方面。告知患者及家屬手術時不能有饑餓感，以防引起低血壓、低血糖反應。術前可進食清淡易消化食物。禁甜食及奶制品，以避免產氣多、腹部不適而引起嘔吐。(2)術后鼓勵患者一有尿意盡早排尿，不宜憋尿，以免膀胱過渡充盈而導致尿潴留。囑患者多飲水，術畢30min進食半流質飲食或正常飲食，一般術后4 h內攝入液體量保持在1 000～2 000 ml，以加速造影劑的排出。排尿時保持穿刺側肢體伸直，頭部不能搖高。排尿困難者及時處理，如按摩腹部、近紅外線照射膀胱區等，必要時給予導尿，一次放尿不超過500 ml，防止膀胱過度回縮。準確記錄24 h出入量。本組有10例患者排尿困難，經處理后3例患者需導尿，其余患者均能自行排尿。

［1］ 王建華，楊秀蘭，張 宏，等.循證護理在減少頸動脈置入術后并發癥中的應用［J］.護理實踐與研究，2010，7(4):35 －37.

［2］ 郭新英，張一平，孔芙蓉主編.介入治療及護理［M］.鄭州:河南科學技術出版社，2000:195.

［3］ 朱青峰，王國芳，王 千，等.頸動脈狹窄支架成形術后發生持續性低血壓的危險因索分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2008，13(7):393 －396.

［4］ 張 玲.頸動脈狹窄支架置入患者發生低血壓的危險因素分析及護理［J］.國際護理學雜志，2010，29(9):1351 －1352.

［5］ 李慎茂，凌 鋒，繆中榮，等.頸動脈狹窄血管內支架治療并發癥的臨床分析［J］.中國腦血管病雜志，2005，2(2):56 －61.

［6］ 鞠永彩，馬君秀.冠心病介入治療常見不良反應的預防［J］.齊魯護理雜志，2005，11(5B):545 －547.