32例血管內低溫治療重型顱腦損傷病人的護理

劉淑玲,徐 鵬,李蘭翠,趙 岳

近年來,亞低溫已被證實可有效地治療重型顱腦損傷,改善神經功能預后[1]。亞低溫降溫速度越快,其治療效果越好[2,3]。然而,以往臨床研究多采用體表降溫方法,其誘導低溫緩慢、維持溫度不穩定等,限制了亞低溫治療技術的應用。血管內熱交換降溫是一種新型的降溫技術,與傳統體表亞低溫相比,血管內低溫可操作性和安全性均有顯著改進[4],目前已經成為國外臨床研究的熱點和方向。天津市環湖醫院亞低溫治療中心自2007年2月—2010年4月對符合入選條件的32例急性重型顱腦損傷病人進行血管內低溫治療與護理,取得較好療效。現將相關護理報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 病人為2007年2月—2010年4月天津市環湖醫院亞低溫治療中心符合以下入組條件者:①急性重型顱腦損傷病人,格拉斯哥昏迷評分(GCS)3分～8分;②無重要臟器損傷或功能衰竭;③年齡18歲～60歲;④傷后12 h內入院。并排除以下病人:①血小板(PLT)<75×109/L;②體溫過低者;③并發低血壓(收縮壓≤90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)或低血壓休克尚未糾正者;④伴有嚴重心血管功能障礙;⑤肝腎功能不全者。最后確定入組病人 32例,其中男20例,女12例,年齡 18歲～56歲,平均36.3歲。主要顱腦損傷病理類型為:彌漫性軸索損傷13例,外傷性顱內血腫8例,廣泛腦挫裂傷11例。入院時GCS評分為5.33分±1.87分。

1.2 低溫治療方法 32例病人根據重型顱腦損傷類型直接進入亞低溫治療室或手術后再送入,同時進行顱內壓監測術。病人接受規范神經外科治療,行床旁監護儀(美國HP公司)連續監測體溫(T)、心率(HR)、血壓(Bp)、呼吸(R)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、顱內壓(ICP)。護理人員每小時對病人進行GCS評分,同時監測寒戰、深靜脈血栓等低溫不良事件的發生。采用血管內低溫技術進行亞低溫治療,治療方案經醫院倫理委員會批準,病人家屬簽署知情同意書。

對病人使用CoolGard 3000(美國Alsius公司)血管內降溫系統行亞低溫治療,Icy導管8.5F(導管外徑為2.87 mm)×38 cm自股靜脈置入至下腔靜脈,置帶有溫度探頭的導尿管于病人膀胱內測定核心溫度。該治療系統包括熱交換導管和熱交換溫度控制器,構成了一個封閉的循環系統,冷鹽水不會進入到病人的循環血液中。設定治療的目標溫度為33℃～35℃,誘導低溫使用最大降溫速率,使之在短時間達到目標溫度。根據病人病情及顱內高壓持續時間,血管內低溫治療持續時間為4 d～7 d,復溫速率限制在0.10℃/h～0.25℃/h,復溫目標為核心溫度36.5℃±0.5℃。

1.3 觀察與護理

1.3.1 血管內降溫儀的設置 病人核心目標溫度設置在33℃～35℃,體核溫度控制在目標溫度±0.2℃范圍內,降溫速度以0.5℃/h～1.0℃/h為宜。且使用血管內降溫儀過程中,溫度探頭不能脫出。保障機器正常運轉,明確目標溫度,發現問題及時處理及糾正。

1.3.2 病情觀察 嚴密觀察病人的意識、瞳孔、生命體征及顱內壓的變化。舒張壓維持在60 mmHg以上,ICP控制在20 mmHg以下,腦灌注壓(cerebral perfusion pressure,CPP)控制在60 mmHg以上。同時定時監測電解質,防止低鉀、高鈉、高糖的發生。

1.3.3 亞低溫治療期間病人護理 ①中心靜脈置管護理:Icy導管置管后24 h內換藥1次,以后隔日換藥1次,并嚴格執行無菌操作。注意觀察穿刺部位有無滲血、滲液,導管是否脫出及通暢等。②皮膚護理:為防止凍傷,對易與皮膚接觸處的冷凝管用紗布包裹,并經常清理冷凝水及變動位置。定時翻身和活動肢體,防止壓瘡發生。③呼吸道護理:保持呼吸道通暢,床頭抬高30°,加強翻身、叩背,以防墜積性肺炎發生。痰液黏稠不易吸出時,加強氣道濕化,使氣道內分泌物稀薄易吸出。④消化道護理:觀察病人有無消化道出血,盡早使用小腸內營養劑,給予足夠的能量和營養素,滿足機體的需要,增加機體抵抗力,促進機體康復。⑤復溫護理:低溫治療一般為4 d～7 d,采用每2 h復溫0.5℃的復溫速率,并且先停用血管內降溫儀,再逐漸停用抗寒戰藥物及保溫毯。

1.3.4 控制寒戰措施 遵醫囑靜脈輸注哌替啶(負荷劑量75 mg,16 mg/h～35 mg/h維持),胃管鼻飼丁螺環酮(負荷劑量30 mg,15 mg維持,8 h 1次),身體覆蓋保溫毯以避免或減少寒戰發生,并嚴密觀察呼吸情況。

1.3.5 預防深靜脈血栓措施 ①Icy導管使用肝素生理鹽水20 mL通管,8 h 1次;②雙下肢行體外反搏治療;③每日溫水泡腳;④抬高雙下肢;⑤采用保暖措施;⑥注意觀察雙下肢有無發紺、腫脹,防止深靜脈血栓形成。

1.4 監測 監測達到目標溫度的時間及在達到目標溫度后上下波動超過目標溫度0.2℃的時間百分率,同時監測生命體征、ICP、GCS及低溫期間的不良事件。

2 結果

32例病人中除4例低溫前即形成腦疝死亡外,病人GCS評分治療前為5.33分±1.87分,治療后為9.00分±4.45分,差異有統計學意義(t=3.225,P<0.05)。且治療后顱內壓明顯下降(治療前為29.12 mmHg±4.07 mmHg,治療后為13.93 mmHg±3.94 mmHg,t=3.450,P=0.002),復溫后無“反跳”現象。病人達到目標溫度的時間為124 min±29 min。維持亞低溫過程中有14.5%±5.6%的時間超出目標溫度范圍。在亞低溫治療過程中,1例病人出現竇性心動過緩(37/min～48/min),予以阿托品0.5 mg治療,心率恢復正常;3例出現肺感染,經抗感染治療后好轉;6例出現輕度低血鉀,經及時補鉀后恢復。治療期間病人未出現腹股溝血腫及下肢深靜脈血栓。

3 討論

臨床研究表明,重型顱腦損傷病人進行亞低溫治療可以降低腦組織氧耗量,減少腦組織乳酸堆積,抑制內源性毒性產物對腦細胞的損傷作用,并且降低顱內壓,保護血腦屏障,減少腦水腫,具有腦保護作用[5]。但常規體表誘導低溫方法降溫速度慢,維持溫度不穩定,易發生寒戰并導致顱內壓“反跳”等并發癥。血管內熱交換降溫技術是近年來發展起來的新型降溫方法,在部分發達國家已經應用于臨床。它具有誘導過程快、溫度維持精確和速度容易控制等特點[6]。另外,血管內低溫并發癥并不常見,據報道有心動過緩、心律失常、肺感染、電解質紊亂、穿刺部位血腫、深靜脈血栓等。本研究表明血管內低溫技術并沒有發生低溫相關嚴重并發癥,這與國外研究結果基本一致[7]。同時血管內降溫使抗寒戰的過程變得簡單[8],減少了肌松藥和鎮靜藥的使用,所以對病人呼吸抑制作用不明顯,無需使用機械通氣,減少了機械通氣帶來的肺感染等相關并發癥。并且對病人意識影響較小,有利于病情觀察,對于重型顱腦損傷病人是一種安全、有效的治療方法。但是血管內低溫需要深靜脈置管,具有侵襲性,操作人員需要培訓,同時價格相對昂貴。另外,由于國內血管內低溫技術剛剛起步,相應的病情觀察與護理經驗較少,本研究在實際工作中總結了一整套血管內低溫護理措施,效果較好。但本研究不足之處是未設立對照組,需要更深入的、系統的臨床研究對血管內低溫治療重型顱腦損傷的病情觀察與護理措施進行進一步研究論證。

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