結直腸癌根治術后淋巴漏五例治療體會

侯開慶，彭 勃，王綏能

(海口市人民醫(yī)院普外科，海南 ?？?570208)

結直腸癌根治術后并發(fā)腹腔淋巴漏是一種少見的并發(fā)癥，規(guī)范、徹底的腹腔區(qū)域淋巴清掃術是治療結腸癌的重要環(huán)節(jié)之一，也是結直腸癌根治術的一項基本原則，但在清掃腹腔區(qū)域淋巴結的同時，機體相應區(qū)域的組織結構也遭到損傷破壞，甚至可導致術后淋巴漏等并發(fā)癥。我科1996-2008年共行手術治療結直腸癌1 043例，其中5例(0.48%)術后發(fā)生淋巴漏，均經(jīng)非手術方法治愈，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例結直腸癌根治術后淋巴漏患者中，男4例，女1例，年齡45～70歲，平均62歲。手術方式均為常規(guī)結直腸癌根治術，其中右半結腸切除術2例，乙狀結腸切除術1例，直腸癌Dixon術2例；5例術后發(fā)生淋巴漏的時間為術后第5天至第10天，平均為7 d；引流量為100～850 ml，平均350 ml；5例術后病理證實均有淋巴結轉移。

1.2 診斷標準 結直腸癌根治術后腹腔引流液前幾日呈減少趨勢，進食后又逐漸增多，引流液顏色呈乳糜白色，腹水涂片蘇丹Ⅲ染色見多量脂肪球即可確診。

1.3 治療及轉歸 5例均經(jīng)限制飲食、靜脈營養(yǎng)、合理的抗感染等獲得治愈，治愈時間為術后9～18 d，平均15 d。

2 討論

2.1 結直腸癌根治術致淋巴漏的特點 結直腸癌根治術包括腸道腫瘤及相應區(qū)域淋巴清掃，術后可有出血、吻合口瘺、輸尿管損傷、腸梗阻等并發(fā)癥，而術后淋巴漏是少見的并發(fā)癥之一。結直腸癌根治術后發(fā)生淋巴漏的原因主要是由于在清掃腸系膜上、下動脈周圍淋巴結時損傷主要淋巴管干而又未予以結扎處理。晚期結直腸癌淋巴結廣泛轉移，淋巴回流受阻，導致淋巴液白末梢漏出也是造成術后淋巴漏的原因。分析本組5例術后淋巴漏的原因，主要是以上兩種情況所引起。另一原因也可能與術前與術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)有關，有文獻報道早期腸內(nèi)營養(yǎng)可增加胃腸道淋巴管流量和壓力，使術后可能已封閉的淋巴管重新開放，可能是導致腹腔淋巴漏的重要因素[1]。結直腸癌根治術后淋巴漏主要表現(xiàn)為：術后腹腔引流液突然增加，顏色呈混濁乳白色(乳糜液)，特別是在進脂肪餐后明顯；血液檢查白蛋白持續(xù)低于正常，淋巴細胞明顯減少；實驗室檢查腹腔液中總脂質高于血清總脂質或腹水涂片蘇丹Ⅲ染色發(fā)現(xiàn)多量脂肪微球。本組5例均具有以上特點。

2.2 淋巴漏的預防 結直腸癌行根治術時，在清掃腸系膜上、下動脈周圍淋巴結時應細致操作，盡量少用電刀分離而采取縫線結扎處理，術中若發(fā)現(xiàn)有清亮透明的淋巴液漏出，更應對漏出部位予以結扎。有資料說明術中用絲線結扎可減少淋巴漏的發(fā)生，用電刀燒灼不能有效地凝固淋巴管腔，易致淋巴漏[2]，不宜采用。如用超聲刀代替電刀則可有效地防止淋巴漏的發(fā)生。在清掃過程中，應遵循完整性原則，避免淋巴結部分切除，特別是對懷疑淋巴結轉移的病例，操作中更需注意預防。術后創(chuàng)面噴灑生物蛋白膠對于預防術后淋巴漏有一定的作用。淋巴液中含有大量淋巴細胞，隨著大量淋巴液丟失可引起體內(nèi)淋巴細胞功能明顯低下，常導致感染。

2.3 淋巴漏的治療 目前對于術后淋巴漏的治療，尚無統(tǒng)一的標準，有學者認為，若漏出液少于500 ml/d，可不必處理[3]。我們認為一旦術后發(fā)生淋巴漏，應盡量在早期減少淋巴液的生成，可促進淋巴管裂口的愈合。主要措施有限制進食，特別是避免脂肪類飲食的攝入，靜脈給予腸外營養(yǎng)，補充適當?shù)牡鞍踪|、維生素及電解質。若漏出液大于500 ml/d并有持續(xù)增加的病例應完全禁食，采用全胃腸道營養(yǎng)(Total parenterm nutrition，TPN)。本組5例病例均經(jīng)過非手術治療得以治愈，其中2例漏出液超過500 ml/d，通過給予TPN治療6～9 d治愈。由于淋巴液的漏出會造成機體的免疫能力降低，在治療中應采取合理的抗感染治療，一些藥物(如施他寧、奧曲肽等)對減少淋巴液漏出量有一定的治療作用。一般認為，若漏出量大于1 500 ml/d并持續(xù)1周，應采取手術結扎漏出部位[4]或腹膜靜脈轉流術[5]。

[1] 姚定忠,楊 沔,沈迎春,等.胃癌根治術后淋巴漏的診治[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2007,19(9):726-727.

[2] Tsimoyiannis EC,Jabarin M,Tsimoyiannis JC,et al.Ultrasonically activated shears in extended lymphadenectomy for gastric cancer[J].Word J Surg,2002,26(2):158-161.

[3] PabstTS,MclntyreKE,SchillingJD,eta1.Managementofchyloperitoneumafterabdominalaorticsurgery[J].AmJSurg,1993,166(2):194-199.

[4] 俞耀軍,鄭志強,林勝璋,等.胃癌淋巴結清掃術所致淋巴漏的防治[J].中華普通外科雜志,2005,20(8):495-496.

[5] Camoglio FS,Dipaola G,Cervellione RM.Treatment of neonatal chylous ascites using a modified Denver peritoneovenous shunt:a case report[J].Pediatr Med Chir,2003,25(2):145-147.