經子宮動脈MTX灌注及栓塞聯合清宮治療剖宮產后疤痕處妊娠

林福煌，李斯銳，吳 寧，趙 軍，邢 麗，袁嬋娟

（海南省人民醫院放射介入中心，海南 海口 570311）

剖宮產后疤痕處妊娠(Caesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊或胚囊著床于既往子宮剖宮產疤痕處，是剖宮產的遠期并發癥之一，是異位妊娠中罕見的一種[1]。但近年來，隨著剖宮產的增加，CSP的發生率亦增加，臨床醫生應該重視認識，盡早作出正確的診斷和處理，否則有可能并發子宮破裂和子宮大出血，危及患者生命。我院2004年6月至2011年2月收治38例CSP患者,采用超選擇子宮動脈甲氨蝶呤(MTX)灌注和栓塞聯合清宮治療，取得了良好的效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2004年6月至2011年2月共收治38例CSP患者，年齡22～42歲，平均30歲，本次妊娠時間距上次剖宮產2～9年，平均3.5年。38例患者停經天數40～98 d，平均56d；血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)4366.00～19 864.10 mIU/ml，平均13 021.20 mIU/ml。全部病例均有子宮下段剖宮產史，其中6例行了兩次剖宮產術，1例剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術。38例患者中有7例是在常規產前檢查B超發現，5例誤診為先兆流產或難免流產行清宮時發生大出血，出血量500～2 000 ml，2例清宮聯合B超介導下行妊娠部位注射MTX治療后血β-HCG下降不滿意，其余患者均有不同程度的下腹部疼痛和不規則陰道流血。所有患者均經臨床診斷和彩色多普勒超聲檢查證實。

1.2 治療方法 采用局麻下改良Seldinger法經右股動脈穿刺插管,5F Cobra導管分別插管至雙側髂內動脈造影，了解子宮疤痕妊娠情況和子宮動脈分支有無出血，進一步超選擇性插管至雙側子宮動脈，子宮動脈較迂曲或細小者應用同軸微導管技術進行超選擇。MTX 75 mg經導管子宮動脈注入化療，注藥完后用明膠海綿顆粒（或PVA微粒）栓塞雙側子宮動脈分支并復查造影證實其完全堵塞，術后穿刺點加壓包扎，給予抗感染、對癥支持治療。全部患者動脈栓塞術后第3～7天進行清宮或在B超介導下清宮術，記錄術中出血量，刮除物送病理檢查，清宮后1周復查血β-HCG和陰道彩超，根據彩超和血β-HCG的結果決定是否再次清宮或給予米非司酮口服治療。

2 結果

2.1 造影情況 38例CSP患者均成功行雙側髂內動脈造影及超選擇雙側子宮動脈化療栓塞，造影顯示雙側子宮動脈不同程度增粗、扭曲，子宮疤痕處妊娠囊局部見造影劑涂染的有22例，5例子宮動脈分支見造影劑外溢，其中1例是并發假性動脈瘤破裂出血，8例盆腔內血供豐富和靜脈提前顯影，3例因子宮動脈較迂曲或細小采用微導管超選擇性栓塞治療。

2.2 療效觀察 38例CSP患者經子宮動脈化療栓塞術后均成功止血。并在栓塞術后第3～7天順利進行清宮術，其中選擇B超介導下清宮有21例，術中出血量約10～40 ml，平均25 ml。術后1周復查陰道彩超有6例子宮峽部殘留物較多或疤痕處仍見異常回聲和血流信號行第2次清宮術，其中2例行疤痕處局部注射MTX治療。所有患者清宮組織病理檢查見有絨毛組織，不同程度變性、壞死。聯合治療后患者的血β-HCG有不同程度下降，1周后降至正常的有16例，其余患者20～35 d降至正常。復查彩超所有患者子宮疤痕處均未見異常回聲和血流信號。隨訪2～4個月，月經均恢復正常。

2.3 并發癥及副反應 38例患者有不同程度疼痛，其中5例出現臀部、下肢疼痛，能忍受未給予特殊處理。9例出現發熱，體溫38℃～39℃，經對癥處理體溫恢復正常。聯合治療1～3個月后，所有患者月經周期恢復正常，未出現閉經等卵巢功能早衰癥狀。

3 討論

剖宮后疤痕處妊娠(CSP)是異位妊娠極為少見的類型，發生率約為0.45‰，占異位妊娠的6.1%[2]。但近年來，隨著剖宮產術的增加，CSP的發生率逐年上升。CSP的病因和發病機理大多數學者認為，CSP的發生是由于受精卵通過切口瘢痕處的微小裂隙植入子宮肌層。微小裂隙的形成有可能是有過剖宮產術、刮宮、引產或其他子宮手術造成子宮內膜缺損等。剖宮產術后，若切口部位愈合不良，形成寬大的瘢痕，容易成為胚胎著床的危險區[3]。而且絨毛種植于瘢痕處后有兩種發展方向[4]：①向宮腔發展，胎兒可以存活至較大月份；②向宮壁發展，早期即有發生子宮穿孔、破裂的危險。因此，臨床醫生應加以重視，早期作出正確的診斷和處理，否則有可能出現子宮破裂和子宮大出血，危及患者生命。CSP治療目的是盡快終止妊娠，殺滅胚胎，排出妊娠囊，以保留患者生育功能。

CSP的治療目前尚無統一標準，主要治療方法有藥物保守治療、刮宮術、子宮切除術和子宮動脈栓塞術等。藥物保守治療主要是采用甲氨蝶呤（MTX）全身或局部注射治療，MTX的治療機制是抑制滋養葉細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落吸收。MTX治療顯效時間較長，血β-HCG下降較慢，治療過程中有可能發生大出血。盲目刮宮術被視為CSP治療的禁忌之一，但臨床工作中往往把CSP誤診為先兆流產或難免流產進行刮宮術，本組病例中就有5例患者誤診進行刮宮時發生了大出血，因此，及早作出正確的診斷尤為重要。子宮切除術是在發生大出血、病情危急情況下，為挽救患者生命迫不得已采取的措施。經子宮動脈MTX灌注和栓塞治療，不僅提高局部的藥物濃度和對胚胎組織的殺死作用，而且栓塞子宮動脈使胚胎組織缺血缺氧壞死，同時達到止血的效果，為之后清宮術提供了必要條件。Nawroth等[5]最早報道子宮動脈栓塞術聯合MTX保守治療CSP獲得成功，并認為該方法是唯一可以替代子宮切除術控制盆腔大出血的方法。

經子宮動脈MTX灌注和栓塞治療CSP有如下優點[6]：①直接阻斷子宮血液循環，使局部病灶缺血缺氧，胚胎缺乏血供，發生機化壞死；②子宮血流阻斷，陰道流血迅速被控制；③因子宮血流阻斷，清宮時出血少，避免了創傷性開腹手術，保留了年輕患者的生育功能；④栓塞同時可以經子宮動脈灌注MTX，局部血藥濃度高，更能有效殺死胚胎及滋養細胞并使其逐漸萎縮，與子宮動脈栓塞具有協同效應，治療效果更為明顯；⑤明膠海綿在栓塞后14～21 d開始吸收，3個月后吸收完全，不影響生殖器官結構和功能。夏風等[7]報道雙側子宮動脈化療栓塞術結合吸-刮宮術能快速終止妊娠，有效預防大出血，保留患者子宮，可以作為治療此類疾病的常規保守治療方法。萬軍等[8]報道16例CSP大出血患者平均出血量（2 200±1 400）ml，經雙側子宮動脈內灌注5-FU或MTX和明膠海綿條栓塞，結果16例CSP大出血患者全部栓塞成功，隨訪3～6個月無再次大出血。本組患者超選擇性子宮動脈MTX灌注和栓塞后全部病例均成功止血，并在第3～7天順利清宮，術中出血較少，而文獻報道[9]，CSP患者不栓塞動脈治療直接清宮76.1%會發生大出血。本組患者聯合治療后血β-HCG有不同程度下降，1周后降至正常的有16例，其余患者20～35 d降至正常；復查彩超子宮疤痕處均未見異常回聲和血流信號。聯合治療的毒副反應主要為下腹疼痛、惡心、低熱等栓塞后綜合征表現，給予對癥處理后緩解，未發生子宮破裂、大出血等嚴重并發癥。

經子宮動脈MTX灌注和栓塞治療CSP，可以有效縮小孕囊，甚至壞死脫落，降低血β-HCG水平；預防和控制子宮出血，降低清宮發生大出血危險性；有效保留子宮，提高生活質量，是安全、有效的方法。

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