新生兒高膽紅素血癥的病因分析和防治探討

陳華虹

（陸川縣人民醫院新生兒科，廣西 陸川 537700）

新生兒高膽紅素血癥（Neonatal hyperbilirubinemia）一直居新生兒期常見病之首，發病率高達50%～55%，呈逐年升高趨勢[1]。新生兒高膽紅素血癥由不同病因引起，嚴重者導致高膽紅素腦病而致殘，甚至危及生命，臨床診療工作的核心是控制新生兒高膽紅素血癥的進展，防止發生膽紅素腦病[2]，減少并發癥發生，改善其預后。目前治療新生兒高膽紅素血癥的方法和藥物仍有限，積極尋找新生兒高膽紅素血癥發生的病因，探討新生兒高膽紅素血癥的預防和治療是臨床新生兒科工作者的目標。本文對162例新生兒高膽紅素血癥患兒的病因進行分析與防治進行探討，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組162例均為新生高膽紅素血癥患兒，其中男95例，女67例；足月兒112例，早產兒43例，過期產兒7例；自然分娩107例，剖宮產55例；出生體重＜2 500 g 59例，2 500～4 000 g 91例，＞4 000 g 12例；黃疸出現時間，日齡＜24 h 49例，1～7 d 61例，＞7 d 52例。

1.2 診斷標準 按《兒科學》第七版病理性黃疸診斷[3]：①生后24 h內出現黃疸；②血清膽紅素足月兒＞221 μmol/L（12.9 mg/dl）、早產兒＞257 μmol/L（15 mg/dl），或每日上升＞85 μmol/L（5 mg/dl）；③黃疸持續時間足月兒＞2周，早產兒＞4周；④黃疸退而復現；⑤血清結合膽紅素＞34 μmol/L（2 mg/dl）。具備上述任何一項者均可診斷為新生兒高膽紅素血癥。

1.3 病因及發生率 有圍產期因素而無新生兒疾病者為圍產因素；有致新生兒黃疸的疾病者，不論有無圍產期因素，均歸為新生兒自身疾病因素；上述情況外歸病因不明因素。圍產因素65例（40.1%），其中早產43例，宮內窘迫14例，剖宮產5例，高齡初產3例；自身疾病因素86例（53.1%），其中新生兒感染38例，新生兒窒息及缺氧缺血性腦病29例，新生兒ABO溶血癥12例，母乳性黃疸7例；不明病因（含遺傳等）11例（6.8%）。

1.4 治療 （1）營養對癥支持治療。（2）藍光照射治療：選用寧波戴維XHZ-90A型新生兒黃疸治療儀進行藍光照射治療，每日照射累計12 h，共5 d。（3）肝藥酶誘導劑：苯巴比妥5 mg·kg-1·d-1，分兩次口服，共3～5 d。(4)人血白蛋白：總膽紅素＞ 342 μmol/L(20 mg/dl)者，給予靜脈輸注人血白蛋白1 g/kg，連用3 d。(5)病因治療：針對患兒不同病因給予相應的病因治療。（6）藥物復方甘草酸單胺6 mg·kg-1·d-1，加入5%葡萄糖注射液30～50 ml，靜脈滴注，7 d為一個療程。

2 結果

臨床治愈130例（80.2%）；好轉19例（11.7%）；其他（含放棄治療及死亡）13例（8.0%）。

3 討論

高膽紅素血癥是新生兒期最常見的病癥之一，國內外報道新生兒高膽紅素血癥的發生率均居新生兒疾病之首[4]，且逐年上升。隨著對新生兒高膽紅素血癥的深入研究，發現血中膽紅素的升高除對中樞神經系統損傷外，對心肝腎肺等器官及血液免疫系統均有不同程度的損傷[5]。新生兒高膽紅素血癥的發生機制主要是肝臟膽紅素負荷增加和清除減少兩方面。新生兒高膽紅素血癥以未結合膽紅素為主，大量未結合膽紅素可透過血腦屏障導致新生兒腦功能損害甚至出現膽紅素腦病。劉義[6]報告227例足月健康新生兒中，27.7%膽紅素峰值≥220.6 μmol/L，11.1%膽紅素峰值≥257 μmol/L，無一例發生膽紅素腦病，但對高膽紅素血癥的早產兒及高膽紅素血癥合并感染、窒息的患兒，腦功能損害和膽紅素腦病的發生概率增高，應不可忽視。高膽紅素血癥盡管沒有引起膽紅素腦病，但對新生兒腦功能的影響還是明顯的，該研究中有32例新生兒高膽紅素血癥患兒出現神志淡漠、嗜睡、不吸吮、腹脹、嘔吐等精神癥狀，這種癥狀可持續至黃疸消退之后。為防止新生兒高膽紅素血癥對腦功能的損傷及其他器官系統的損害，積極采取措施降低血清膽紅素濃度，保護新生兒的智力、聽力及其他器官等不受損害，減少或避免核黃疸及其后遺癥的發生，是臨床治療新生兒高膽紅素血癥的關鍵[7]。積極尋找新生兒高膽紅素血癥發生的病因，探討新生兒高膽紅素血癥的預防和治療是新生兒科臨床工作者的目標。

通過回顧性分析162例新生兒高膽紅素血癥患兒的病因，發現其病因中圍產因素占40.1%，新生兒自身疾病因素占53.1%，其他因素（含遺傳等）占6.8%。圍產因素的65例中，以早產、胎膜早破、宮內窘迫、多胎、剖宮產、高齡初產等為主要誘因，其中早產兒高膽紅素血癥的發生率高達90%以上，主要是早產兒膽紅素代謝系統不成熟，肝臟酶系發育未完善，血腦屏障尚未穩定，易發生高膽紅素血癥和核黃疸；胎膜早破、宮內窘迫造成新生兒窒息，多胎及高齡初產、剖宮產、催產素使用等均可能是高膽紅素血癥的潛在因素。目前催產素使用及剖宮產的指征放寬也是新生兒高膽紅素血癥發生的誘因，催產素通過胎盤屏障進入胎血循環，占據胎兒血漿部分清蛋白的結合位點使游離膽紅素增加；催產素使用不當致胎盤血流灌注不足，造成人為窒息引起高膽紅素血癥；剖宮產造成胎兒首次呼吸功能建立不完善，胎兒娩出后紅細胞壓積高、紅細胞破壞增多，剖宮產術切開子宮至胎兒娩出間隔超過150 s可導致胎兒的低氧血癥，增加了羊水誤吸的危險等等，都是增加新生兒高膽紅素血癥發生的因素[8]。加強圍產期孕產婦保健，降低早產發生率，嚴格掌握剖宮產指征，合理使用催產素等是預防圍產因素所致新生兒高膽紅素血癥的有效手段。

新生兒自身性疾病引起高膽紅素血癥86例(53.1%)，其中新生兒感染38例（23.5%），新生兒窒息及缺氧缺血性腦病29例(17.9%)，新生兒ABO溶血癥12例(7.4%)，母乳性黃疸7例(4.3%)。新生兒感染成為自身性疾病引起高膽紅素血癥的首要病因，其發生機制與炎癥引起紅細胞破壞、溶血使膽紅素生成過多，同時抑制肝酶活力使肝細胞結合膽紅素能力下降，肝臟排泄功能障礙而致高膽紅素血癥；新生兒窒息及缺氧缺血性腦病成為自身性疾病所致高膽紅素血癥的次要原因，其機制是窒息及缺氧導致氧耗增加，葡萄糖無氧酵解增加，導致代謝性酸中毒，使血紅蛋白氧飽和曲線右移，組織缺氧，肝臟葡萄糖醛酸轉移酶活性降低，從而處理膽紅素能力下降，引起高膽紅素血癥[9]。因此，積極預防和治療新生兒各種感染和減少生產窒息的發生，可以降低新生兒高膽紅素血癥的發生和控制其進展。

目前，治療新生兒高膽紅素血癥的方法是積極的病因治療及抗炎、改善腦組織缺氧缺血、應用肝酶誘導劑誘導肝酶促進膽紅素代謝、營養、對癥支持等，并配合藍光照射、光纖毯或中醫中藥、換血治療等。藥物復方甘草酸單胺治療新生兒高膽紅素血癥，具有促進膽紅素代謝、降低轉氨酶的作用，無明顯毒副作用，機制是—①促進膽紅素代謝：復方甘草酸單胺為甘草根的水提取復合物，治療黃疸療效確切[10]。甘草酸單胺對肝細胞糖皮質激素的代謝酶有較強的親和力，能競爭性與之結合，抑制類固醇激素在肝內的滅活，減緩內源性類固醇激素的代謝速度，延長其作用時間，使其進一步發揮誘導肝酶活性、促進膽紅素代謝[11]。②有糖皮質激素樣作用：通過抑制磷脂酶A2和脂加氧酶的活性及抑制補體的激活途徑，從而減少甚至抑制前列腺素、白三烯等炎性介質的產生，具有抗炎和保護肝細胞膜的作用[12]，并可減輕重癥高膽紅素血癥患兒肝細胞的破壞，降低谷氨酰轉肽酶(AST)和谷草轉氨酶(GGT)。③具有降酶和退黃作用，且無明顯毒副作用[13]。④復方甘草酸苷有輕微不良反應，可出現偽醛固酮樣癥狀或輕度皮疹，但在新生兒期較長時間應用是比較安全的[14]。

總之，加強圍產期保健，積極防治新生兒疾病，可降低新生兒高膽紅素血癥的發生率。早預防、早診斷與早治療可控制新生兒高膽紅素血癥的進展，減少其并發癥的發生，改善預后。藥物復方甘草酸單胺治療新生兒高膽紅素血癥效果顯著，無明顯不良反應，值得臨床推廣。

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