切開復位內固定并同種異體骨植骨治療跟骨骨折療效觀察

李長紅

（延安大學附屬醫院骨二科，陜西 延安 716000）

切開復位內固定并同種異體骨植骨治療跟骨骨折療效觀察

李長紅

（延安大學附屬醫院骨二科，陜西 延安 716000）

目的探討跟骨骨折切開復位鈦板內固定并同種異體骨植骨治療跟骨骨折的療效。方法2004年5月至2009年3月手術治療跟骨骨折31例36足，按Sanders分型Ⅱ型16足，Ⅲ型14足，Ⅳ型6足，均采用跟骨外側入路，切開復位跟骨鈦板螺釘內固定并同種異體骨植骨。結果按照Maryland足部評分系統評價：優18例，良14例，優良率為88.9%。結論跟骨骨折切開復位內固定并同種異體骨植骨可獲得滿意的療效。

跟骨骨折；內固定；同種異體骨；植骨

跟骨骨折是臨床上常見的骨折之一，跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%[1]，60%～75%為關節內骨折，其累及的人群主要為20～40歲。跟骨骨折大多是由距骨在跟骨上的直接垂直暴力造成的，最常見的致傷原因是高處墜落傷[2]，跟骨由于解剖結構復雜、周圍組織的特殊性及受傷機制，造成跟骨骨折后其關節面容易塌陷，給臨床治療帶來較大困難。我科于2004年5月至2009年3月采用切開復位、解剖板內固定并同種異體骨植骨治療跟骨骨折31例36足，療效滿意，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共31例(36足)，男25例，女6例；年齡24～58歲，平均33.5歲。單側26例，雙側5例；高處墜落傷22例，車禍傷7例，其他傷2例；開放性骨折3足，閉合性骨折33足。按Sanders CT進行骨折分型[3]：Ⅱ型(后關節面的兩部分骨塊)16足，Ⅲ型(伴有中心塌陷骨塊的三部分骨折)14足，Ⅳ型(四部分關節內骨折，嚴重粉碎)6足。

1.2 術前準備及手術時機 所有患者術前均行跟骨側位、軸位X線片檢查，冠狀位CT掃描及三維重建以了解其三維結構受損情況。術前行石膏托外固定并抬高，脫水消腫對癥治療，患足皮膚出現皺褶征后手術治療，從受傷至手術時間7～16 d，平均9 d。

1.3 手術方法 硬腰聯合麻醉成功后，取健側側臥位(雙側骨折則取俯臥位)，選擇跟骨外側“L”形切口，縱形切口在跟腱和腓骨中間，上端至第5趾骨基底和外踝尖的延長線上；橫行切口為足背側和跖側皮膚交界處（紅白交界）達跟骰關節遠側，便于暴露跟骰關節。直接切至骨面，勿用電刀，骨膜下銳性剝離并翻開從皮膚至骨膜的軟組織瓣。將軟組織瓣翻開至距下關節面后，3枚克氏針打入距骨及骰骨阻擋輔助顯露，用骨刀輕柔掀開外側壁，“開門”顯露塌陷之距下關節，往往后關節面翻轉明顯，但較為完整，撬撥復位塌陷翻轉的關節面骨片，恢復Gissane角，經未復位的后關節面上方可以探查中距下關節面情況，但是前距下關節面難以完全暴露。如關節面碎裂嚴重，可從內向外依次復位，一枚克氏針臨時固定。跟骨結節處橫穿一枚斯氏針向下牽引，恢復Bohler角，沿跟骨軸向下穿一枚斯氏針撬撥，恢復跟骨高度，可直接打入距骨內固定，橫向擠壓跟骨外側壁恢復跟骨寬度。術中C型臂X線機下測量Bohler角，達30o左右為適。骨缺損處予以同種異體骨充分植骨支撐關節面的碎骨塊。選擇合適大小的跟骨矩形鈦板或“Y”型鈦板貼附于跟骨外側壁，在跟骰關節面下、載距突及跟骨結節處打入螺釘以提高穩定性。C型臂透視攝片，觀察跟骨形態、關節面滿意后，關閉創口。置引流管，縫合皮下皮膚，適當加壓包扎，患肢小腿石膏托固定于中立位。

1.4 術后處理 術后常規石膏托固定，抬高患肢，外界氣溫低時注意保暖。常規應用抗生素預防感染，應用脫水消腫藥物3～5 d，視滲出情況術后48～72 h拔除引流管，滲出多時，引流管可適當延長引流時間。術后24 h開始活動足趾，術后16～21 d拆線。術后4周去石膏開始不負重行踝關節功能鍛煉，復查X線片，視骨折愈合情況逐漸負重，12周后完全負重。

2 結果

本組患者術后常規攝跟骨側位、軸位X線片，顯示Bohler角恢復正常范圍的29足，10o～25o3足，10o以下4足。術后16～21 d拆線，有3例切口拐角處出現部分切緣皮壞死，2例切口滲出，經換藥2～5周愈合，術后骨折均愈合。愈合時間9～13周，平均12周。所有病例均獲隨訪，隨訪時間為9～20個月，平均15個月，按照Maryland足部評分系統[4]評價，術后功能優(90～100分)18足，良(75～89分)14足，可(50～74分)4足，優良率為88.9%。

3 討論

3.1 手術指征 由于跟骨解剖的特殊性，骨折的復雜性，大部分為關節內骨折，對治療結果要求較高。保守治療還是手術治療，一直是大家爭論的焦點。Eastwood等[5]認為跟骨骨折的手術指征為：1)跟距關節的粉碎骨折；2)足跟部有變寬、變短及內翻移位畸形的；3)Bohler角有明顯改變；4)部分舌形骨保守治療或撬撥復位不滿意者可考慮手術。我們結合以上手術指征對SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型并年齡小于60歲者選擇手術治療。

3.2 手術時機及注意事項 患者入院后行石膏托固定，抬高患肢行消腫治療，皮膚出現皺褶征就可以手術，如為開放性骨折，我們選擇兩周左右手術。圍手術期患者嚴格忌煙。手術時注意操作細節，取外側“L”形切口，按照Lim等[6]推薦的方法，全厚皮瓣骨膜下銳性剝離，用刀片直接切至骨質，骨膜下銳性剝離，不使用電刀。因為使用電刀產生的高熱量可以使血管栓塞，減少皮瓣的血運，加之電刀的燒燙傷作用，可以使切緣部分組織液化壞死，不利于切口愈合。術中不鉗夾及牽拉皮瓣，使用縫線保護皮緣并用克氏針阻擋顯露術野，同時使皮瓣血運免遭進一步破壞，防止切口皮緣壞死，為切口愈合創造有利條件。選擇合適大小的解剖型鈦板固定，我們選用國產“Y”型和矩形鈦板固定，復位關節面，維持跟骨長度及寬度，克氏針臨時固定，必要時塑形鋼板使其緊貼于外側面，前方螺釘力爭擰入跟骰關節的跟骨關節軟骨面下，最后方螺釘擰入跟骨結節增厚皮質內，這樣使螺釘有最大的把持力度；跟骨載距突的特殊穩定性及具有皮質骨的致密性，所以，中間也就是跟骨丘部的螺釘1～2枚要打入載距突，起到支撐和夾板作用。符合俞光榮等[7]報道的3點固定法，即固定載距突、跟骨結節和跟骨前部，這樣可以使內固定達到了最大的固定效應，有利于早期功能活動。關閉切開時縫合皮下，為皮膚減張，要準確對合皮下及皮膚，尤其是拐角處。如果皮膚及皮下扭曲對合，易使皮瓣血管扭曲，會影響皮瓣血液供應，可導致皮膚缺血感染壞死。我們的做法是術前清晰標志皮膚切口，再垂直切口線多根劃線標志。皮下血腫是導致感染及皮緣壞死的重要因素，所以術后要充分引流，我們選擇引流管低位負壓引流，48～72 h、24 h引流量小于10 ml后拔除引流管。有熟練的解剖知識和精巧細致的手術技巧，把握好手術指征，可使手術并發癥的發生率降到最低。本組有3例患者出現拐角處皮緣缺血壞死，他們均有15～20年的吸煙史，而且為早期治療。

3.3 植骨 跟骨為海綿狀松質骨，大部分為垂直壓縮致跟骨呈粉碎性骨折，手術復位后都會或多或少留有骨缺損。由于跟骨為松質骨，血運豐富，骨折后愈合不成問題。就有學者認為跟骨骨折不需要植骨[8]。我們認為植骨主要是起支撐作用，并有利于術中骨折塊的復位，尤其是粉碎嚴重的骨折，植骨的支撐作用結合鈦板的內固定，更有利于術后早期的功能活動，以獲得最佳功能，也是治療的主要目的。傳統植骨材料通常采用自體髂骨，當然自體髂骨是最佳的植骨材料，但是缺點是增加了手術創傷，并有較高的并發癥發生率，文獻報道髂骨取骨術并發癥發生率高達15.8%～24.2%[9]。本組病例均采用同種異體骨植骨，術中特別注意保護好跟骨外側壁骨瓣，保證異體骨不與軟組織直接接觸，減少排異反應的發生。本組有2例術后切口滲出考慮與排異反應有關，發生率為5.6%。

綜上所述，跟骨骨折行切開復位內固定，熟練細致的手術操作，結合同種異體骨折植骨是安全有效的治療方法。

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R683.42

A

1003—6350(2011)14—070—02

李長紅（1975—），男，陜西省延安市人，主治醫師，學士。

2011-04-11）

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