自體瞼板結膜瓣移行在上眼瞼全層缺損重建中的應用

葉競英，張 茜，黃 玥

（上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院，上海 202150)

上瞼全層大面積缺損多見于瞼板腺癌手術。瞼板腺癌好發于老年人，發病率僅次于基底細胞癌，位于眼瞼惡性腫瘤的第二位[1]，上瞼多見，可造成上瞼全層大面積缺損。上瞼在保護角膜方面具有重要作用，因此上瞼重建至關重要。通過良好重建使上瞼恢復功能，可防止因眼球暴露導致的角膜炎、角膜穿孔，甚至失明。本研究通過采用自體下瞼板結膜瓣移行的方法重建上眼瞼大面積全層缺損，探討一種簡單易行的手術方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2004年7月至2009年6月在我院進行治療的7例患者，男性4例（4眼），女性3例（3眼）。年齡67～89歲，平均74歲，均為瞼板腺癌致上眼瞼大面積全層缺損病例，上眼瞼全層缺損范圍均＞2/3。

1.2 手術方法 1）切除腫瘤：術前常規消毒鋪巾，采用2%利多卡因進行手術區域的局部麻醉。術前用美蘭畫線標記出腫瘤邊界及手術區域，切除腫瘤組織。分別將超過病灶皮膚邊緣約1 mm寬的組織切下，并在病灶基底部切除少許組織，標記后送病理科進行冰凍切片檢測。若病理報告顯示某一切緣陽性，須再次切除相應部位的組織，再一次做冰凍切片檢查，直至術中病理報告顯示切緣未見癌細胞后，再行Ⅰ期上眼瞼重建；2）眼瞼重建：（1）制作下瞼板結膜瓣：用眼瞼拉鉤翻轉對應下眼瞼。在下瞼緣灰線處做水平切口，水平切口長度與上眼瞼缺損長度一致，在下瞼板與眼輪匝肌之間進行潛行分離，直至下穹窿部，將下眼瞼分成前后兩層。在水平切口兩端做下瞼板瞼結膜的垂直切口，切口一直延伸至下穹窿部，制做下瞼板結膜瓣；(2)重建眼瞼后層：將下瞼板結膜瓣移行至上眼瞼缺損處，將其游離緣與上瞼提肌腱膜用5～0絲線連續縫合，下瞼板結膜瓣的兩側與缺損處瞼板瞼結膜兩斷端用5～0絲線間斷縫合；（3）重建眼瞼前層：上眼瞼皮膚缺損處兩端向上做皮膚垂直切口，切口長度視缺損高度而定。在皮膚與眼輪匝肌之間做潛行分離，制作矩形皮瓣。矩形皮瓣向下移行覆蓋在重建后的眼瞼后層表面。矩形皮瓣游離緣與下瞼緣處皮膚用3～0絲線間斷縫合，矩形皮瓣兩側與缺損處兩端皮膚用3～0絲線間斷縫合；（4）眼內涂抗生素眼藥膏，加壓包扎。術后7 d拆除皮膚縫線。術后8周沿下瞼緣做瞼裂切開，用5～0絲線將剪開處對端縫合。

2 結果

本組病例隨防9～38個月，瞼板結膜瓣術后均成活，所有病例均獲得較滿意的眼瞼活動度和可接受的整形外貌，術后隨訪未見腫瘤復發。

3 討論

眼瞼起著保護眼球的作用，眼瞼修復重建不僅要使其形態正常，美觀，還需要使其功能正常，所以眼瞼全層缺損的修復，既需要富有彈性的皮膚組織作為前層，又需要具有支撐功能的瞼板和有滑潤作用的黏膜作為后層。筆者對7例患者采用自體下瞼板結膜瓣移行的方法修復上眼瞼全層缺損，符合眼瞼的解剖特點。術后兩眼瞼裂寬度、長度、瞼緣弧度接近，重建后的眼瞼開啟和閉合良好，達到理想的效果。

3.1 眼瞼缺損重建手術方法的比較 眼瞼缺損的重建有多種手術方法。重建途徑的選擇應該根據每一病例特定的需要和獲取最佳的結果而定。Culter-beard法[2]是一種早期的手術方法，用于修復上眼瞼缺損，其方法是從下瞼緣5 mm處取一個不帶瞼板的全層皮瓣，因此，術后常常出現上眼瞼臃腫和瘢痕性瞼內翻。改良的Culter-beard法[3]彌補了這一不足，即在皮膚、肌肉與結膜之間插入一半固體支撐物，如鼻中隔軟骨、耳軟骨或供體鞏膜等，代替瞼板，起到支撐眼瞼、保持眼瞼外形的作用。然而，由于這些支撐物不是相似的眼瞼組織，因此，效果不是最理想。Jordan[4]推薦的手術方法是采用推進剩余的上瞼板及上方組織作為瞼板結膜瓣重建上眼瞼后層，在瞼板結膜瓣表面安置推進的肌皮瓣或游離皮膚重建上眼瞼前層。Fox[5]介紹的手術方法除推進剩余的上瞼板和結膜上部外，還把下眼瞼分成前后兩層，將下眼瞼后層形成的瞼板結膜瓣與上瞼板結膜瓣接合。這兩種設計符合重建眼瞼后層應使用類似組織的原則，但都必須有3 mm寬的上瞼板殘存，而要徹底切除眼瞼的惡性腫瘤，很難在寬度上保留上瞼板，因此，在臨床應用上受到一定的限制。由Hughes描述的用瞼板結膜瓣來修復下眼瞼已被改良用于重建上眼瞼（反Hughes法）[6]，即上眼瞼缺損用下眼瞼組織修復，下瞼緣需保留2 mm寬以保持供瓣區原有結構，通常下瞼板長度約29 mm，中央寬度為5～6 mm，除去保留2 mm寬的下瞼緣，下瞼板僅剩（2～3）mm×12 mm大小可供移植。因此，對于長度較長的上眼瞼缺損，此法應用有一定困難。筆者采用的手術方法是在瞼緣灰線處做皮膚水平切口，制作下瞼板結膜瓣。將制作的下瞼板結膜瓣推進到上眼瞼缺損處，直接與上瞼提肌腱膜縫合，重建上眼瞼后層；然后將缺損鄰近的皮瓣覆蓋在重建的上眼瞼后層表面，修復上眼瞼大面積全層缺損。此方法的優點：①適用于上眼瞼大面積全層缺損的修復，有利于術中徹底切除腫瘤組織，減少腫瘤復發，提高術后生存率；②直接利用瞼板結膜瓣和鄰近皮膚修復缺損，其眼瞼厚薄、柔軟度及皮膚色澤一致；③取材方便，不會造成額外損傷，手術操作相對簡單；④術后兩眼瞼裂寬度、長度，瞼緣弧度接近，重建后的眼瞼開啟和閉合良好，達到理想的效果。

3.2 下眼瞼皮膚水平切口的選擇 反Hughes法[6]主張距下瞼緣2 mm處做皮膚水平切口，制作下瞼板結膜瓣，其優點在于保持了下瞼緣外形，不破壞睫毛毛囊，但制作的下瞼板結膜瓣較窄，瞼板中央最大寬度僅為3 mm，而且越向內、向外瞼板越窄。這樣窄的瞼板對大面積缺損的上眼瞼是難以達到理想的支架作用。筆者采用的手術方法是在下瞼緣灰線處做皮膚水平切口，制作下瞼板結膜瓣，有效地避免了推進的下瞼板過窄，能達到較好的支架作用。其最大的缺點是破壞睫毛毛囊，術后可能出現睫毛稀疏甚至禿睫。筆者認為上眼瞼較大范圍的全層缺損（缺損范圍＞2/3），下瞼皮膚水平切口選擇在瞼緣灰線處更恰當。

3.3 術中注意事項 ①制作的下瞼板結膜瓣要比眼瞼缺損處略小，以保持重建后的眼瞼張力和應有的弧度。②制作的下瞼板結膜瓣游離緣必須與上瞼提肌腱膜牢固縫合，以免造成術后上瞼下垂。③下瞼板結膜瓣與缺損處眼瞼組織縫合后，結扎線應置于瞼板前面，以免擦傷角膜。④本手術要分兩期進行。如果垂直方向缺損大，可造成對應之下穹窿變淺，須再作穹窿成形術。

[1]Chen RJ,Xiao YQ.Clinical and pathological analysis of 2734 cases of eyelid eoplasms[J].Zhonghua Yanke zazhi,2008,44(2):143-146.

[2]宋晏平,林雪松.帶黏膜的鼻中隔軟骨在眼瞼重建中的應用[J].國際眼科雜志,2010,10(1):143-143.

[3]Cutler NL,Beard C.A method for partial and total upper lid reconstruction[J].Am J Ophthalmol,1955,39:1-7.

[4] Jordan DR.用瞼板結膜瓣進行上瞼再造[J].美國醫學會眼科雜志中文版,1989,4:239.

[5]Fox SA.Major repairs and reconstructions upperlid in ophthalmic plastic surgery[M].New York:Grune,1976:232-255.

[6]Mauriello JA,Antonacci R.Single tarsoconjunctival flap(lower eyelid)for uppereyelid reconstruction(“reverse”modified Hughes procedure)[J].Ophthalmic Surg,1994,25:374-378.