四肢骨折脫位伴周圍血管損傷的早期診治

曹錄民，華 俊，楊 侃，楊照耀，孫永明

（蘇州市第七人民醫院骨科，江蘇 蘇州 215151）

四肢骨折及關節脫位合并周圍血管損傷為臨床常見病癥，因患者常伴有嚴重創傷，多系統組織損傷，病情復雜，救治時間緊迫，及早、正確的診治，肢體得以存活，功能得以恢復；早期誤診、漏診，處置不當，則肢體壞疽，須截肢，致殘率高[1]。隨著顯微外科技術在臨床上的推廣及熟練，此類創傷大多得到了及時、正確的治療，降低了截肢率，功能得以恢復。我院自2005年7月至2010年7月治療此類損傷37例，療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例，男26例，女11例；年齡18～56歲，平均35歲。損傷原因：擠壓傷9例，交通事故傷23例，機器絞傷5例。損傷部位及損傷情況：股動脈和股靜脈損傷3例；腘動脈和腘靜脈損傷5例；脛前動脈損傷2例，脛后動脈損傷5例，脛前動脈合并脛后動脈損傷3例；肱動脈5例，尺動脈9例，橈動脈3例，尺橈動脈同時損傷2例。合并骨關節損傷情況：股骨骨折4例，脛腓骨骨折13例，膝關節脫位1例，髖關節脫位1例，股骨骨折和脛腓骨骨折同時發生2例，骨盆骨折2例，股骨骨折并膝關節脫位1例，肱骨遠端骨折4例，肘關節脫位2例，尺橈骨骨折7例。合并其他損傷情況：顱腦損傷2例，腹部閉合性損傷3例，胸部損傷1例，低血容量休克11例，神經損傷8例。開放性損傷33例，閉合性損傷4例。受傷至就診時間1～4 h。

1.2 手術方法 由相關科室對合并的顱腦、胸、腹等危及生命的損傷進行積極的急診處理。在全身條件允許情況下，盡早對損傷的血管進行手術修復。術前充分準備，逐層徹底清創；盡快探明主要血管損傷情況，切除壞死及失活組織，快速固定骨折及脫位，固定方法力求簡單，可靠，建立穩定的骨性支架；修復斷離的肌肉（腱）；關節囊，顯微鏡下修復血管，恢復肢體血供。本組患者血管端-端吻合44條血管，自體靜脈移植吻合血管23條，破裂血管直接修補6條，自體靜脈移植修補破裂血管10條和栓塞血管取拴3條。對伴有神經損傷的一期吻合損傷的神經，對前臂及小腿部腫脹明顯，筋膜間隔壓力高者，一期進行深筋膜切開減壓術。創面一期關閉，有缺損的二期皮瓣轉移或皮膚移植。術后患肢石膏托外固定，常規抗感染、抗凝、解痙治療，監測。

2 結果

本組37例患者中無死亡病例，療效較佳。其中局部皮膚壞死行皮瓣轉移1例，皮膚移植愈合4例；深筋膜切開減壓者6例，4例腫脹消退后直接縫合，2例皮膚移植愈合；傷口感染3例，經調整抗生素，加強局部換藥后，傷口愈合；骨折不愈合3例，后經植骨骨折愈合。術后37例獲6個月～5年（平均2.6年）隨訪。患肢功能評定采用Johner-Wruhs評分法：優8例，良24例，可4例，差1例，優良率為86.49%。

3 討論

3.1 肢體血管損傷的早期診斷 開放性損傷往往在血管行程及附近有傷口，傷口內有鮮紅色血液涌出，或持續性出血，可合并休克，尤其是有胸腹部損傷時，肢體遠端無血供，主要血管損傷早期診斷一般不困難[2]。但對于擠壓傷、交通傷等閉合性損傷，合并有骨折或脫位時，特別是肘部，腘窩、股骨下段、脛骨上段閉合性損傷的患者，局部有進行性增大的血腫，伴肢體遠端動脈搏動明顯減弱或消失，腫脹進行性加劇、張力高、皮溫低、膚色暗、毛細血管反應慢，多普勒超聲探測遠端動脈無信號或信號弱者，經短期解痙、抗凝藥物應用無改善，應首先考慮為血管損傷，及時手術探查，尤其是診斷不明時連續的動態監測尤為重要。

3.2 術前評估 術前要仔細檢查傷情，準確判斷組織損傷及缺損情況，做出整體評估。損傷嚴重，修復條件不佳，而患者強求保肢時，截肢還是保肢治療是一個艱難的抉擇過程，而急診術前可供思考的時間是有限的。我們的原則是盡可能保肢，動態監測。

3.3 骨與關節損傷的處理 重建骨支架是整個手術的重要環節之一，也是手術成功和術后功能恢復的基礎，沒有穩定的骨性支架，重建血循環也缺乏成功的保障[3]。該法優點一是固定可靠，二是簡單容易操作，為盡早重建血液循環爭取時間，為肢體成活提供條件。在粉碎性骨折時用外固定架也是一較理想的選擇，尤其在處理傷口嚴重污染的病例更是如此。術中需注意內固定或外固定架固定位置，既有利于骨架的建立，又方便進一步吻合血管、神經的手術操作，也方便術后管理和功能恢復。

3.4 損傷血管的修復要點 肢體對缺血的耐受性難以估計，通常認為4～6 h為缺血安全期，在此期間，骨骼肌和周圍神經遭受永久性損傷的機會甚小；缺血達8～12 h，則血管再建的療效銳減[4]。故力爭于傷后8～12 h修復血管，恢復血流。血管修復是保證肢體存活的重要環節，修復方法根據損傷的程度而異，但需注意顯微外科技術的應用及局部軟組織的處理方式。四肢動脈傷的修復，不論為完全斷裂、大部斷裂，均以切除損傷部位后行端-端吻合效果為最好。如缺損過大，不能做端-端吻合，應用自體靜脈移植修復。重要的血管斷裂、小的縱行裂口可行單純修補術，對于血管一側縱裂不超過1.5 cm或橫行傷口小于血管周徑1/3者直接修補，否則直接切斷吻合支。橫斷性損傷行端-端吻合術無張力均可直接吻合[5]。可屈曲關節以克服缺損，使吻合處無張力，切忌張力下吻合，或顧忌有張力，斷端不徹底清創。吻合斷裂血管時，如有缺損或估計端-端吻合處會有張力，即應采用自體靜脈移植術，采用靜脈的長度應較缺損部長1 cm，要取健側大隱靜脈，而不可取傷側靜脈，以免影響傷側靜脈回流，圓形或不規則裂傷取靜脈修補或移植[6]。對損傷之血管寧可切除少許健康管壁，決不遺留一點挫傷內膜為原則，然后行修補、端-端吻合或血管移植橋接。在血管修復中，有以下幾點至關重要：(1)吻合處的血管外膜清除必須徹底，確保進針時不帶入外膜組織，以免發生血栓；(2)保證吻合后血管無張力及扭轉；(3)用靜脈橋接時，取材中標出靜脈遠近端，以防倒置使用；(4)使用顯微技術,提高吻合質量；(5)必要時應用血液肝素化；(6)爭取盡量多吻合靜脈，利于血液回流。血管吻合需細致，外膜切除干凈，操作準確，輕柔，力爭不反復吻合，避免危象，發生危象則離失敗不遠。臨床上發現部分患者盡管主干損傷，但肢體遠端動脈仍可觸及假性搏動，毛細血管反應正常，皮溫和膚色接近正常，這種情況系側支血管為遠端提供血液，但不足以維持肢體有效循環，導致遠期嚴重并發癥，影響生活質量，對此類患者需按照主要血管損傷的處理原則治療。缺血時間較長的患者，留有創面，或已行深筋膜減張術，創面大量滲出，造成貧血、低蛋白、免疫力低下，極易感染，要及時糾正貧血、低蛋白，根據創面滲出物多少、顏色、氣味等判斷有無感染，及時進行細菌培養和藥敏試驗，并根據情況調整抗生素以防感染擴散、毒素吸收，加重腎功能負擔，甚至危及患者生命。同時要注意水、電解質平衡，及時調整用藥，確保患者的安全及吻合血管的通暢率。

3.5 創面關閉 創傷較小、無缺損時一般均可一期直接縫合，有缺損而無血管、神經、肌腱及骨質組織外露者，污染輕，一期皮膚移植；污染較重，經連續更換敷料，待肉芽組織生長良好，皮膚移植；有缺損及血管、神經、肌腱及骨質組織外露者，帶蒂皮瓣或游離皮瓣轉移覆蓋創面。總之，對于四肢骨折脫位合并血管損傷，早期正確診斷及治療意義重大。

[1]房玉利.45例肢體骨折合并血管損傷臨床分析[J].中國現代藥物應用,2010,(3)：24.

[2]畢衛偉,汪步興,喬永平,等.外固定架結合顯微技術治療合并血管損傷的肱骨干開放骨折[J].中醫正骨,2009,21(12)：40-41.

[3]王海章,吳文元,魏金棟,等.四肢閉合性血管損傷的早期診治體會[J].中國矯形外科雜志,2009,17(4)：318-319.

[4]郭洪章,楊忠義,王家干,等.閉合性腘動脈損傷12例臨床分析[J].重慶醫學,2010,39(9)：1128-1129.

[5]曾曉英,溫桂芬,鄧 麗,等.康復治療對臂叢神經合并血管損傷顯微外科治療的影響[J].海南醫學,2010,21(10)：81-82.

[6]白福彥.四肢主干血管損傷診治失誤5例回顧分析[J].重慶醫學,2005,34(7)：1002-1003.