負壓引流在Ⅲ型跟骨粉碎性骨折中的應用

陳正偉

(南京市浦口區中心醫院急診科，江蘇 南京 211800)

近年來，隨著城市建設規模的擴大，高處墜落傷患者不斷增加，并發跟骨骨折的病例越來越多，其中大多數為青壯年跟骨粉碎性骨折，而如何采取較有效的方法及時治療，降低皮瓣壞死和感染率，使之恢復良好的功能，是廣大骨科醫師應思考的一個重要課題。我院骨科2007年7月至2010年6月應用改良切口、異型鈦合金跟骨鋼板+植骨內固定、術后給予輸液膠管負壓引流治療Ⅲ型跟骨粉碎性骨折60例，取得了較滿意的臨床療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 男性48例，女性12例。最大62歲，最小18歲，平均44歲；按冠狀CT掃描Sanders分型[1]，均屬Ⅲ型跟骨粉碎性骨折；左足31例，右足27例，雙足2例；手術時間：最早傷后7 d，最晚12 d，平均傷后9 d；切口選擇：采用跟骨外側改良“|—|”形切口；植骨材料：使用生物陶瓷-TCP人工骨48例、使用自體髂骨12例；內固定材料：可塑性鈦合金異型跟骨鋼板；引流材料：普通輸液膠管；麻醉方式：連續硬膜外麻醉。

1.2 手術方式 首先在大腿根部捆扎氣囊止血帶備用，連續硬膜外麻醉成功后，患者側臥位(健側在下)，碘伏消毒患肢髂部及患足手術野，鋪無菌巾，先于髂前上棘近端2 cm以內取出3 cm×2 cm皮質骨和一定量的松質骨備用，縫合髂部切口。患肢驅血止血帶充氣壓40 kPa，于患足跟骨外側外踝尖部下方約2 cm采用“|—|”形兩縱一橫切口，縱長約2.5 cm、橫長7～9 cm，全層切開達骨膜，暴露并探查跟骨骨折端，直視下撬起塌陷的跟骨關節面，與關節面下方空虛處置入人工骨或自體髂骨，壓實。于跟骨外側放置模板，選合適的異型鈦合金跟骨鋼板，依次呈星形鉆孔，螺釘固定，螺釘要貫穿對側跟骨皮質。術中活動患足，直視下可見跟距關節面及跟骨骨折固定后穩定性良好。術中C臂透視確認骨折復位及內固定良好。碘伏浸泡切口2 min，生理鹽水沖洗切口內，在跟骨外側表面置入輸液膠管引流另切口低點引出、接負壓引流器，并于皮膚表面縫合固定，全層縫合皮膚。

2 結果

切口Ⅰ期愈合58例，Ⅱ期愈合2例，經間斷換藥3周內愈合，本組感染率為3.3%。引流管均在3 d內拔除。切口拆線時間：最早10 d，最晚14 d，平均11 d。術后第2天開始患肢足踝關節主動活動練習。隨訪時間：最長18個月、最短5個月，平均隨訪12個月。骨折愈合：最早6周，最晚12周，平均骨愈合時間10周。按Maryland足部評分系統評價術后功能[2]：優(90～100分)31例、良(75～89分)26例、可(50～74分)3例，優良率為95%。本組無深部感染、無皮瓣壞死及骨折嚴重并發癥。

3 討論

Ⅲ型跟骨骨折是一種嚴重而復雜的創傷，屬關節內骨折，關節內骨折占跟骨骨折的60%～70%[3]。對于跟骨關節內骨折，由于其損傷機制和骨折類型復雜，保守治療很難達到解剖復位，其致殘率可高達30%[4]，因此，如何對其進行穩妥有效的治療就顯得尤為重要。

我們采用改良切口+異型跟骨鋼板+植骨+輸液膠管負壓引流的綜合改良手術方法治療Ⅲ型跟骨粉碎性骨折，目的就是要在恢復跟骨正常的長度、寬度和高度的基礎上，降低皮瓣壞死和感染率。由于對手術方式進行了改變，使患者的預后優良率提高了、感染率明顯降低、并發癥減少了，與傳統的內固定方法相比有較大的優勢：

(1)改良的“|—|”字形切口特點是創傷小，使手術野暴露的更充分，便于更準確的了解骨斷端的情況；術中避免了對皮膚的壓迫，對預防術后的皮瓣壞死有利；不需大范圍暴露外踝后方，有效的避免了神經、肌腱的挫傷，降低并發癥。皮瓣壞死的發生率，在“L”型的外側切口中約為14%，如果需要植骨而行雙側切口其發生率可高達27%[5]。傳統的“L”型切口需暴露外踝后方，這使腓腸神經和肌腱損傷可能性大大增加。本組術后無皮瓣壞死及神經、肌腱損傷并發癥。(2)跟骨內以松質骨居多，Ⅲ型骨折又多伴有骨缺損，術中植骨是必要的。植骨能加速骨折愈合，增強局部骨折塊承受力，允許患者早期下地活動[6]，主張采用自體骨植骨，因其生物相容性最好，更易于骨愈合，但由于加重患者的創傷，且術后易于出現供骨區的疼痛，患者多不接受，本組只有20%的患者接受自體植骨，而80%進行了人工骨的植入。采用的生物陶瓷-TCP人工骨抗壓強度＞4.5 MPa可起到理想的支架作用，利于骨的修復，優于同種異體骨和異種骨，無排斥反應，這不但縮短了骨愈合時間，而且減輕了患者痛苦。(3)常規進行術中C臂監視復位和固定情況。術中使用C臂輔助放置鋼板內固定可以大大提高手術的成功率[7-8]，可及時發現并調整復位和內固定欠佳之處，對術后的功能恢復非常有益。(4)術后采取輸液膠管負壓引流方式較之傳統的皮片引流具有明顯優勢。負壓引流能及時有效的清除了切口內積液，避免了皮片引流不暢造成的切口內積液，進而導致皮瓣壞死和感染。切口的普通引流文獻報道淺表感染率達10%～27%，深部感染達1.3%～2.5%[9]，而本組經術后負壓引流處理，淺表感染率僅為3.3%，深部感染率為0%，這充分證明了術后負壓引流的必要性和優越性，且取材容易、經濟簡單、便于操作，更適合基層醫院推廣。

手術中應注意的問題：(1)切口應從足的遠端向近端全層切開達跟骨表面，不可使皮膚與皮下組織分離，切口應全層嚴密縫合，不需加壓包扎，以避免影響皮膚的血運；(2)跟距關節面下方為重點植骨區，必須足量壓實，且要防止植骨塊進入跟距關節周圍，導致異位骨化影響關節功能；(3)固定鋼板的螺釘必須貫穿對側跟骨皮質，否則位于植骨或松質骨區域，將影響鋼板固定的牢固性，不利于早期功能練習；(4)負壓引流不可直接從切口內引出，應另穿出正常皮膚，我們的做法是從足跟附近穿出，因那里軟組織較厚，漏口容易愈合；(5)術后應盡早指導患者進行床上傷肢的功能活動，這對預后的功能恢復意義深遠。應嚴格控制患肢的負重時間，在攝片有骨痂形成、足跟無扣痛、和術后4周以上方可練習負重，否則很容易導致跟骨結構的改變，影響足的功能。

總之，通過臨床實踐認為采用改良切口、植骨+異型跟骨鋼板內固定、輸液膠管負壓引流手術治療Ⅲ型跟骨骨折比傳統方法有較大的優勢，手術的復雜性沒有增加，但臨床療效卻有了很大的改變，特別是明顯降低了皮瓣壞死率和切口感染率。

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