高血壓腦出血超早期微創穿刺術后的護理體會

梁艷彩,梁慧燕,黎慧珍,陳燕芳,陳鈺萍,郭文婷,何麗珠,陳衛明

高血壓腦出血的發病率高,文獻報道內科治療死亡率為60%,外科開顱血腫清除術雖使死亡率降低到50%,但總體臨床效果差,致殘率及死亡率高[1]。我科 2008年 1月～2010年11月采用超早期微創穿刺治療高血壓腦出血 53例,效果滿意,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 53例,男 31例,女 22例,年齡 39～82歲,平均年齡 52.6歲。發病后均作頭顱CT檢查確診,出血量30～110ml,出血部位分別在基底節區 29例(其中 10例破入腦室),腦室內 11例,小腦8例,其他5例。術前GCS評分3～10分,血壓 150～210/95～120mm Hg,其中收縮壓在 190 mm Hg以上12例。

1.2 治療方法 本組53例均在發病后3～6h內局麻或全麻下行血腫微創穿刺抽吸引流術,其中腦室外引流 17例。

1.3 治療結果 按日常生活能力評定(ADL)療效,其中ADL1和ADL2共34例,ADL3 36例,ADL4 4例,術后3個月內死亡 9例,死亡率17%,存活 44例,總有效率 83%。

2 護理措施

2.1 一般護理 患者術后返回病房,這時麻醉一般未過,應保持呼吸道通暢,給予去枕平臥,吸氧 2～3 L/min,頭部穿刺引流管固定于床旁,固定尿管,保持靜脈通道通暢。連接多功能心電監護儀,測量血壓、脈搏、呼吸,間隔30min～1 h/次。向家屬交代探視時間以及必要的注意事項,保持病房安靜。

2.2 病情觀察

2.2.1 意識的觀察 高血壓腦出血術后意識狀態的觀察是最重要的,意識狀態的變化表明病情也在變化。術后意識障礙程度由重轉輕,由昏迷轉清醒,說明患者腦受壓程度(大腦皮層以及腦干覺醒中樞)逐漸減輕,反之,腦受壓沒有解除甚至加重,這時提示患者有繼發出血或者腦水腫加重的可能,應該立即報告醫生作進一步處理。

2.2.2 瞳孔的觀察 術后瞳孔的觀察也是高血壓腦出血術后的一項重要內容,觀察瞳孔的大小、形態、對光反應。瞳孔散大、縮小、不等大,對光反射遲鈍或消失,提示患者病情有變化,尤其在術后 24～48 h內。有文獻報道術后繼發顱內血腫多發生于術后 24～48 h以內,是術后早期的主要并發癥[2]。術后出現意識轉差,一側瞳孔散大同側肢體偏癱或者一側出現椎體束征,提示腦疝發生,及時報告醫生。因為腦疝只有早發現,早處理,才能取得較好效果,否則到了腦疝晚期腦干功能衰竭時,患者已經極度危殆隨時死亡。本組病例中有 8例在術后 48 h內出現意識和瞳孔改變,復查CT提示繼發出血, 2例因為家屬放棄再次手術而死亡,6例及時手術而存活。因此,高血壓腦出血患者術后應該每 30m in～1 h觀察瞳孔變化,并作好記錄。

2.2.3 控制血壓 連接多功能心電監護儀每30min～1 h測量血壓 1次,并作好記錄,高血壓腦出血患者大多基礎血壓較高,詳細詢問患者家屬,了解患者發病前的血壓情況,以及用藥情況,一般維持收縮壓在 130～150mm Hg,舒張壓在 85～100mm Hg之間。血壓過高會引起繼發出血,血壓過低會引起心腦血液灌注不足,出現心肌缺血以及腦細胞因為缺血缺氧加重腦水腫[3]。靜脈使用降壓藥時最好采用微泵給藥,根據血壓情況隨時調節給藥量。

2.2.4 引流管護理 高血壓腦出血術后頭部引流管一般為血腫腔引流管和腦室引流管,經常檢查引流管有無松脫、滲漏、扭轉,是否通暢,避免引流液倒流。每天記錄引流量、引流液體的顏色。更換引流瓶以及套管和在引流管內給藥時要嚴格無菌操作,防止逆行感染。

2.2.5 呼吸和消化道護理 高血壓腦出血術后的患者早期一般都臥床,有相當一部分患者還處于昏迷或者是嗜睡狀態,這時患者痰液不易排出,時間長后會導致嚴重的墜積性肺炎,直接危害到患者的生命。本組病例中有 3例死于嚴重的肺部感染。所以,我們建議在術后 6h起,每 2h自上而下拍背,促進痰液排除,有痰液時及時吸出,清潔口腔,保持呼吸道濕潤,每 12小時霧化組合一組霧化。高血壓腦出血患者很容易并發消化道出血,麻醉清醒過后 6 h,應鼓勵患者喝少量流質,2～3 d后進食半流。對于昏迷患者,術后 3 d留置胃管,鼻飼流質。這樣,通過進食可以減輕胃酸對胃黏膜的損傷,減少消化道出血[4]。我們采用有效的消化道護理措施以及使用靜脈制酸藥,在本組病例中僅6例(占11.3%)出現消化道出血。

2.2.6 心理關懷 高血壓腦出血患者預后一般留有不同程度的后遺癥,例如肢體偏癱、語言功能障礙、記憶力減退、大小便失禁等,患者清醒后會出現不同程度的心理問題。護士要對不同的患者作出相應的心理輔導,耐心解釋,和家屬一起鼓勵患者配合醫護的康復治療。

2.3 康復護理干預 高血壓腦出血患者通過微創穿刺術后,大部分能夠生存下來。但相當一部分患者會有不同程度的后遺癥,常見有肢體偏癱、語言功能障礙、記憶力減退、大小便失禁、癲癇、面癱、吞咽障礙、流唌等。這時,護士不要取笑挖苦患者,在患者的康復治療方面應起到主導作用,每天抽出 1～2 h有針對性地訓練患者,在患者有少許進步時,要及時鼓勵,加強患者信心,調動他們的積極性,使患者更樂意接受下一步的治療。

3 體會

高血壓腦出血發病率高,其死亡率是腦血管疾病出血的死亡之首[5]。我科采用超早期(發病 3～6 h)微創穿刺術治療高血壓腦出血 53例,死亡率 17%,總有效率 83%,死亡率明顯低于內科治療以及傳統的開顱血腫清除術,這不僅與手術時機的把握與手術方式的改進有關,還和科學、嚴密的護理措施和積極有效的康復護理干預有關。在護理過程中,對患者的生命體征監測以及術后24～48 h內對意識、瞳孔的細致觀察,能夠及時發現患者的病情變化,馬上通知醫生作出相應處理,贏得了寶貴的時間,挽救了生命。

高血壓腦出血微創穿刺術后血壓的控制也是非常重要的,血壓波動較大對術后的患者是十分不利的,過高會引起繼發出血,過低會引起心肌供血不足,腦血液灌注不足引起腦細胞缺血缺氧,加重腦水腫,使病情加重。術后引流管護理、呼吸和消化道護理也是非常重要。

高血壓腦出血微創穿刺術后康復期心理關懷能夠使患者克服意志消沉、自暴自棄的心態,重新樹立對生活的信心。積極的康復護理干預能夠調動患者配合醫護康復治療的積極性,真正做到時半功倍。

總之,高血壓腦出血超早期微創穿刺術后的護理是一個系統的嚴謹的護理過程,在護理過程中,我們應該把患者作為一個整體,既要兼顧疾病本身對患者身體器官的破壞,還要考慮患者心理所承受的壓力。只有這樣,才能夠真正做到對高血壓腦出血超早期微創穿刺術后的患者作好全方位護理。

[1] 王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,1998：686.

[2] 孫運芝.高血壓腦出血開顱術后出血的原因及護理對策[J].哈爾濱醫藥雜志,2009,29(1)：66.

[3] 張考影.36例高血壓腦出血術后病人的護理[J].河南外科學雜志,2008,14(5)：11.

[4] 張建軍.重癥高血壓腦出血術后早期營養支持的臨床研究[J].中國危重病急救醫學雜志,2004,16(9)：263.

[5] 王新德.神經系統血管性疾病[M].北京：人民軍醫出版社, 2001：67.