經外側裂顯微手術治療高血壓基底節區腦出血 42例

楊 光,陳偉強,嚴 暢,蘇 杰

高血壓性腦出血是高血壓在腦部的一種嚴重并發癥,多數發生在基底節區,其發生率約為60%,病死率為40%～ 70%,具有發病率高,死亡率高及致殘率高。因此,尋求有效的治療方法來提高腦出血的療效,降低其病死率和病殘率很重要。近年來,有人采用顯微手術開顱血腫清除治療基底節腦出血,安全性高,效果良好,止血確切[1]。我院 2005年 5月～2010年 9月對 42例基底節區腦出血采用經外側裂顯微手術治療,取得較好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 42例患者中,男 29例,女 13例;年齡35～62歲。術前有高血壓史 12例,卒中史 5例;合并心臟病4例,糖尿病 2例。出血部位均為基底節區出血;出血量以多田氏公式估算,出血量大于100ml者3例,平均50m l;臨床特征：單側瞳孔散大 4例,對側肢體肌力障礙 20例,錐體束征陽性 25例;均于發病后 24h內入院并急診手術。

1.2 手術方法 仰臥位,頭轉向健側 30度,在氣管插管全麻下行翼點入路。切口下端起于耳屏前1 cm,顴弓上 1.5 cm,骨瓣開顱,骨窗大小約5 cm×6 cm,硬腦膜切開一小口后即快速滴注 20%甘露醇,在顯微鏡下于額側分離外側裂池,緩慢放出腦液以降低顱內壓,如腦組織腫脹明顯,外側裂分離困難則可行血腫穿刺抽出部分血液進一步降低顱壓后再分離外側裂,注意保護好側裂血管,用腦棉片保護后可適當剝離抬起額葉,向顳葉牽拉側裂血管可到達島葉皮質表面,選擇其無血管區切開約0.5～1 cm向下分離0.5 cm左右進入血腫腔,在顯微鏡下對血腫由淺入深進行清除。手術力求輕柔吸引和不斷用生理鹽水沖洗來清除血凝塊,必要時用取瘤鉗摘除活動的血凝塊,盡可能徹底清除血腫,以減少殘余血腫釋放的毒性產物損害大腦。對鏡下出血點予以低電流電凝止血,盡量不破壞正常腦組織,對深部少量殘留血腫也不予以勉強清除,血腫腔一般放置引流管,以減少血液的分解產物對腦部的化學作用。根據腦組織的腫脹程度決定是否去骨瓣減壓。

2 結果

本組病例均在術后 24 h內復查頭顱 CT,29例血腫完全清除,12例殘余血腫小于 15ml。死亡 1例,為出血量大、高齡,合并有嚴重的心肺功能障礙。其余患者按日常生活活動分(ADL)評定預后：Ⅰ級5例,Ⅱ級19例,Ⅲ級16例,Ⅳ1例。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓病中最嚴重的并發癥,出血部位最常見于基底節.約占高血壓性腦出血的 60%,對患者及其家庭造成重大傷害[2],死亡率和致殘率較高。高血壓腦出血手術方法可概括分為兩類,即開顱血腫清除術和穿刺吸除血腫術。常規開顱血腫清除多采用經皮層入路,進入血腫區,創傷較大,手術麻醉時間較長,腦組織反應重,術后并發癥增多,不利于患者康復。穿刺引流術,雖然創傷小,但血腫往往不能一次清除干凈且無法止血,術后再出血率高。

與傳統的骨瓣開顱相比,應用經外側裂-腦島入路顯微外科手術,縮短了開顱至清除血腫的時間,通過腦自然裂隙進入血腫腔,最大限度地保護了正常腦組織,腦組織損傷至最低限度,最大限度清除了血腫,術后患者不良反應輕。本組 42例患者,除 5例產生較嚴重并發癥和再出血外,其余恢復基本滿意。對于該手術,多選擇無腦疝及無嚴重顱高壓者,血腫量在30～60m l范圍內;對于嚴重顱高壓、術中腦膨出者,不宜選擇此路,因此此時外側裂分離困難,易致腦組織挫傷,可改經顳上回或顳中回入路。

手術治療的目的主要在于清除血腫,降低顱內壓,使受壓的神經有恢復的可能性,防止和減輕出血后的一系列繼發病理變化,打破危及生命的惡性循環[3]。以減少腦損傷,降低病殘率為目的[4]。

術中應避免損傷大腦中動脈、側裂引流靜脈及供應基地節區的內外側豆紋動脈,以防術后基底節區腦梗死[5]。清除血腫后有時可見豆紋動脈仍有活動性出血,最好在手術顯微下止血,只夾閉出血的分支血管,以保證其主干不受損傷。深部操作時盡量少使用電凝,確有活動性出血時,最好在顯微操作下將出血血管從組織中吸出后準確灼傷。術后應在血腫腔內注滿生理鹽水,以免因突然減壓致腦組織移位而撕裂靜脈造成術后硬膜下血腫。術后多數病例縫閉或修補了硬腦膜,使肌肉。皮緣滲血不能進入硬膜下腔,避免了血液及其降解產物的持續刺激,對防止術后腦梗死有一定作用[6]。

患者術后密切監測血壓,心、肺、腎功能,注意內環境的穩定。有效控制過高的血壓是預防術后再出血的重要環節[5],一般維持在160/90mm Hg(或術前基礎水平),既要保證腦組織的有效血供,又要防止誘發再出血;本組 6例術后行氣管切開以保持呼吸道通暢,防止腦缺氧,以免加重腦組織的損害。重癥患者留置胃管,鼻飼流汁,補充機體所需的營養物質并促進胃腸道功能盡早恢復。早期排便有利于降低顱內壓,并可減少腸道毒素的吸收,防止腸道菌群失調;及時從胃管內給予止血藥及胃黏膜保護劑以防治應激性潰瘍。

高血壓腦出血的外科治療方法很多,選擇良好的手術時機和手術方式,并結合微侵襲的理念,可減少術后死亡率,提高患者的生存質量。

[1] 許海雄,羅友章,李克民,等.合并腦疝的高血壓性基底區腦出血的顯微外科手術治療[J].中華顯微外科雜志,2004,27(2)：93-95.

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[3] 王忠誠,神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,1999：686-690.

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[6] 陳永順,甘鴻川,周 強,等.高血壓腦出血術后腦梗塞分析(附5例報告)[J].中華神經外科雜志,2000,16(1)：62-63.