腰椎管減壓術后遲發性腦脊液漏的防治(附19例報告)

楊小龍,王平均,連文文

腦脊液漏是腰椎管手術一個常見的并發癥,處理不當可引起低顱壓、腦脊髓膜炎等嚴重后果,常常在術中因硬脊膜破裂腦脊液流出或術后發現引流液性狀改變而被早期診斷治療。但部分隱匿性或遲發性原因造成的腦脊液漏往往早期無表現,直至形成腦脊液囊腫才被發現。2002年 1月 ～2009年12月我科收治了 19例在腰椎管減壓術后 2周～2月出現腦脊液漏形成腦脊液囊腫的病例,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例中,男 8例,女 11例,年齡 28～65歲,平均年齡 56.5歲。原發病為腰椎間盤突出癥 9例,腰椎管狹窄癥 10例,手術方式行腰椎板開窗髓核摘除術 11例(單間隙單側 5例,單間隙雙側 3例,雙間隙 3例),8例行腰椎板次全切除椎管減壓術,所有病例術中均無硬膜囊破裂或發現腦脊液外漏,術后常規放置硅膠引流管,術后引流液性狀和引流量無異常,術后 24～48 h去除引流管,10～12 d拆線,傷口均一期愈合,無感染或切口愈合不良。術后 2周～2月時間不等原手術切口部位出現包塊,按壓呈囊性;8例無明顯不適,9例感手術區域及(或)臀部酸脹,2例伴有下肢酸脹;4例在站立位時包塊明顯,平臥休息后縮小或消失。19例均行 CT檢查,9例曾行 MRI檢查,5例曾行超聲檢查,4例曾行包塊穿刺為清亮液體,影像學提示包塊為腦脊液囊腫。

1.2 治療方法 本組 19例均按照腰帶加壓包扎、俯臥位局部壓迫、手術探查修補三階梯治療方案。第一階段：在門診治療,嚴格無菌條件下行局部囊腫穿刺抽吸積液,穿刺后包塊處放置棉墊加壓包扎,佩帶腰帶,家中臥床休息,觀察 1周包塊有無復發,囊腫未消失或復發者收住院治療,無復發者繼續局部棉墊加壓佩帶腰帶保護 1月,第一階段治療后 5例囊腫消失無復發。第二階段：再次囊腫穿刺抽吸后采用頭低腳高俯臥或側臥位,胸髖部墊軟枕,腹部懸空,囊腫處 0.5 kg左右沙袋或鹽袋壓迫,收腹帶固定,觀察 1～2周,2周內無復發者去背部壓迫改平臥位,可出院修養,繼續臥床休息 1月。8例治療后囊腫消失。第三階段：有 6例經穿刺加壓包扎、頭低腳高位治療后囊腫依然形成,行手術切開探查。術中 4例見皮下深筋膜層到椎板囊腫形成,3例為多囊性,椎板切除或開窗處新生纖維組織已生長,未探及破裂口,囊壁為淡黃白色纖維化組織,囊腔內壁有草莓狀充血水腫顆粒,后病理證實為纖維滑膜樣增生組織,切除囊壁緊密縫合肌肉層和深筋膜;3例探查囊腫與硬膜外腔相通,重新開窗充分暴露硬脊膜,1例破裂口約 4mm,位于硬膜背側,難以直接縫合,脂肪筋膜片修補縫合。2例破裂口約 2mm,位于骨窗下緣,擴大開窗后 5-0絲線直接縫合破口。脂肪筋膜片覆蓋縫合口,外層再覆蓋明膠海綿,緊密縫合肌層,皮下筋膜層。術后均不放置引流管,皮下放置皮片引流 24 h。術后前 5～7 d頭低腳高俯臥位,應用抗生素預防感染,5～7 d后改平臥位,傷口 12～14 d拆線,傷口拆線后允許佩戴腰圍下床行走。所有病例在治療中均注意防治引起腹壓增大的因素如便秘、咳嗽、腸脹氣等。下床患者避免彎腰、負重,3月內避免體力勞動。

2 結果

5例患者在第一階段經過穿刺、腹帶加壓后囊腫消失,時間5～7 d,占26.3%;8例患者在第二階段穿刺俯臥位背部加壓治療后治愈,時間 10～14 d,占 42.1%;6例手術治療,術后恢復時間 14～21 d,占 31.6%。19例隨訪 6～24月,平均 14月,腦脊液囊腫均無復發,13例患者曾行MRI或CT檢查證實囊腫消失。

3 討論

腦脊液漏是脊柱手術后較常見的并發癥,國外文獻報道腰椎術后腦脊液漏的發生率為 2.31%～9.37%[1-2],術中及時修補破裂的硬膜囊,術后合理的治療,大多可以得到滿意的效果。遲發性腦脊液漏往往因術中未見明顯的硬膜損傷或腦脊液漏被忽視,術后常常經過一段時間因腦脊液囊腫而被發現。王德利[3]等總結了 286例脊柱手術,術后發生腦脊液漏22例,其中隱性腦脊液漏有5例。本組病例在腰椎手術中、術后均未見異常,切口正常愈合拆線,在術后 2周～2月不等的時間因切口部位出現包塊才被發現,經過CT、MRI檢查或穿刺包塊明確診斷為腦脊液漏形成腦脊液囊腫。所以遲發性腦脊液漏要做到及早診斷非常困難,當出現腦脊液囊腫時根據出現部位、囊液性質,結合影像學檢查卻不難做出診斷。

遲發性腦脊液漏的形成機制,陳偉等[4]認為術后由于顱內壓和脈搏、呼吸的影響,硬脊膜逐漸從減壓區疝出,久之致硬脊膜纖維斷開,形成小孔,遂發生腦脊液漏。尹偉忠[5]等報道一組腰椎后路手術并發腦脊液漏的病例,41例有 4例為減壓的骨創緣損傷所致。本組病例術中未發現硬膜破裂或腦脊液外漏,術后引流液量、性狀無異常,切口未見有腦脊液外滲,手術切口正常愈合。而切口部位的腦脊液囊腫出現前均有明確的時間和誘因,如臥站體位改變、蹲便或負重體力勞動等。所以我們分析形成遲發性腦脊液漏的主要原因有：(1)術中硬脊膜的隱性損傷,硬脊膜腹側或神經根袖腋部小的損傷,硬脊膜破口活瓣樣堵塞,或者硬脊膜損傷而蛛網膜完整,平臥位時腦脊液壓力較小并無外漏,如破損處未愈合,當站立或腹壓增大形成腦脊液壓力增高沖開破口形成腦脊液漏。(2)硬脊膜薄弱,腰椎管狹窄癥的患者往往年齡較大,硬膜外間隙狹窄長時間后脂肪層往往缺失,硬脊膜菲薄,術中所見甚至呈半透明狀,且硬脊膜彈性差,在行椎管或開窗減壓后硬膜變向減壓區移位膨出,在腦脊液壓力突然加大時極易撕裂形成腦脊液漏。(3)減壓區周邊骨緣不平整刺破硬膜囊,如手術中減壓時骨緣未修整光滑形成銳利的尖刺狀骨茬,當患者體位改變或腦脊液壓力增高硬膜膨起時骨緣刺破硬脊膜形成腦脊液漏。據此我們認為預防遲發性腦脊液漏要從術中開始,術中操作仔細,特別是硬膜囊外脂肪減少或消失的病例更應謹慎保護硬膜,應盡可能保留硬膜外脂肪組織;椎管狹窄嚴重的要做到充分減壓,摒棄越微創越好的觀念,開窗減壓不徹底時就采用椎板次全切除減壓以分散硬膜內壓力,避免形成開窗減壓區硬膜囊疝出;減壓區周圍骨緣應修整光滑,特別避免有銳利的骨茬存在;減壓結束或椎間盤摘除后鼓勵患者深呼吸屏氣一次,觀察有無腦脊液流出或明顯的硬膜囊疝出,發現腦脊液流出按腦脊液漏早期處理,有明顯疝出者再次充分減壓;如果硬膜外間隙脂肪少,硬脊膜菲薄,硬膜外可取皮下脂肪筋膜片覆蓋保護,放置引流管避免直接置于硬膜囊上。術后臥床休息要充分,及時預防咳嗽、便秘等容易引起腹壓升高的因素,術后 3月內避免腰部勞累及彎腰負重等。

遲發性腦脊液漏形成后對醫患雙方都是一個棘手的問題,術者很難下決心是否再次手術,患者已經歷一次手術,切口完全愈合,往往也很難接受再次手術的打擊,如處理不當可能還會引起醫患糾紛。腦脊液漏發生后形成的腦脊液囊腫可分為交通性或非交通性,賀石生[6]等認為非交通性的囊腫可以不做特殊治療,較大的囊腫或交通性的囊腫需要再次手術。我們從一例拒絕再次手術而行囊腫穿刺加壓包扎治愈的病例得到啟示,以后開始先進行穿刺包扎、俯臥位加壓的階段治療,經此階段治療后篩選出頑固性囊腫的病例作為手術適應證,最大限度的降低再手術率。患者樂于接受,也盡可能地化解了醫患糾紛。在囊腫穿刺后局部壓迫可使囊壁緊密結合粘連性愈合,去除了囊腫再次形成的基礎,從而達到治愈的目的。黃勇[7]等采用局部壓迫法成功治療 6例腰部術后腦脊液漏的病例后也認為局部壓迫可以降低硬膜損傷局部腦脊液壓力,減少腦脊液的漏出和促進硬膜損傷的愈合。但是對于頑固性的腦脊液漏或交通性腦脊液囊腫仍需要手術,甚至需要多次手術才能解決[8]。張超遠[9]等報道一組腦脊液漏病例中出現 1例遲發性腦脊液漏,經過抽吸 20余次無效手術治療,切除假囊,閉合瘢痕漏口后治愈。本組再次手術病例 6例,其中 3例發現硬膜囊破裂,2例進行了直接縫合修補,1例因裂口較大硬膜難以直接縫合,應用筋膜片修補縫合,縫合口再覆蓋脂肪筋膜片加強防水效果,逐層緊密縫合后治愈。而其余3例囊腫并不與硬膜相通,而是形成了一個多腔性囊腫,囊腫內壁表面有顆粒狀滑膜樣組織,病理證實為纖維炎性組織,能分泌炎性滲出液形成頑固性積液,在切除囊壁后緊密縫合各層組織治愈。腦脊液漏術后是否放置引流管目前觀點并不統一,贊同者認為可以引流充分,防止囊腫形成。反對者認為引流管負壓會加重腦脊液漏。我們的經驗是盡可能徹底止血,各層組織緊密縫合,盡量避免放置引流管。如滲血較多擔心血腫形成則放置引流管于肌層,避免置于硬膜外腔處,避免使用負壓引流,如引流液少盡早拔除引流管。術后臥位腰部加壓包扎促使肌肉及筋膜的盡快愈合也是防止形成囊腫的一個有利因素。

總之 ,遲發性腦脊液漏要以預防為主,術中杜絕一切可能引起硬膜破裂的因素,術后防止腹壓增大引起硬膜破裂,當發生腦脊液漏形成腦脊液囊腫時,逐步分階段治療是一個很好的方案。

[1] Davis RA.A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated discs[J].JNeurosurg,1994,80(3)：415-421.

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[4] 陳 偉,王金成,高中禮.脊柱手術后并發腦脊液漏的治療[J].吉林大學學報(醫學版),2002,28(3)：302-303.

[5] 尹偉忠,倪 斌,周風金,等.腰椎后路手術致腦脊液漏的病因分析及其處理[J].中國現代手術學雜志,2008,12(10)：356-359.

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[7] 黃 勇,楊廣明.局部壓迫法治療腰部術后腦脊液漏[J].醫學信息,2010,7：1084.

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