手足口病 120例臨床分析

冷建武,王緒韶,胡淑琴,姜開軍

手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病,多發生于嬰幼兒,傳播速度快,發病率呈急劇上升趨勢,2008年 5月被衛生部確定為丙類傳染病。現將我院 2010年 2月 ～2011年 2月收治的臨床資料完整的 120例手足口病患兒病例總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料 我院兒童感染科 2010年 2月 ～2011年 2月收治的確診為手足口病病例 120例,均符合我國衛生部制定的《手足口病診療指南(2010年版)》中的診斷標準[1]。其中～3歲98例,占 81.7%;3～5歲 16例,占 13.3%;5～9歲 6例,占5%。男 68例,女 52例,男：女為 1.31：1。農村 102例,占85%;城市 18例,占 15%。其中 4～8月有 95例,占總數的79.2%。重癥 4例,占總數的 3.33%。往年有手足口病病史5例,有明顯接觸史88例,占總數的 73.3%。

1.2 方法 對相關病例進行回顧性分析,總結手足口病的臨床表現、早期癥狀、并發癥、預后及轉歸：(1)發熱、皮疹、打驚、嘔吐、頭痛及其他嚴重表現。(2)查血象、血糖、心肌酶譜、肝腎功能、心電圖、咽拭子病原學、頭顱CT、腦脊液等輔助檢查結果。(3)治療及轉歸等。

2 結果

2.1 臨床表現 (1)發熱111例(92.5%),其中發熱時間≤3 d 18例(15%),4～7 d 87例(72.5%),＞7 d 15例(12.5%),發熱最長持續 12 d。發熱程度：～38℃ 11例(9.2%),～39℃92例(76.7%)﹥39℃17例(14.1%)。(2)皮膚、黏膜損害120例(100%)。手、足、口、臀4個部位均出現皮疹(黏膜疹) 89例(74.2%),其中 19例在膝、肘部有皮疹。皮疹特征為橢圓形或圓形的斑丘疹或皰疹,直徑約 2～3mm,常見于手掌、足底、手指、足趾曲側和尺側緣;皮疹平均消退時間為(7.11± 2.23)d。口腔黏膜疹或小潰瘍多分布在上腭、頰部或舌黏膜。皮疹可在發熱之前、同時或之后出現,無規律性。(3)神經系統表現：嗜睡35例(29.2%),機體肌陣攣23例(19.2%),睡眠易驚21例(17.5%),煩躁、易激惹 23例(19.2%),睡眠時眼瞼不能完全閉合 2例(1.7%),單側肢體軟癱 1例(0.83%),共濟失調1例(0.83%),腦膜刺激征陽性 31例(25.8%)。(4)消化系統表現：流涎、拒食或少食 96例(80%),嘔吐76例(63.3%),便秘11例(9.2%),腹瀉16例(13.3%),腹脹21例(17.5%),腹痛5例(4.2%),肝腫大1例(0.83%)。(5)呼吸系統表現：咳嗽28例(23.3%),肺部啰音 19例(15.8%)。(6)循環系統表現：血壓升高 9例(7.5%),心律紊亂12例(10%),心音低鈍2例(1.7%)。

2.2 合并癥 病毒性腦炎 53例(44.2%),腦膜炎 28例(23.3%),肺水腫1例(0.83%),心肌炎12例(10%),胰腺炎2例(1.7%),麻痹性腸梗阻3例(2.5%),神經性膀胱功能障礙4例(3.33%),肺出血1例(0.83%)。

2.3 輔助檢查 (1)血WBC：＞15×109/L36例(30%)。 (2)血糖：輕微升高31例(25.8%),＞9mmol/L11例,其中1例血糖異常增高。低血糖 2例(1.7%)。(3)血生化檢查：CK-MB升高27例(22.5%),ALT升高5例(4.17%),胰淀粉酶升高1例(0.83%)。(4)頭顱CT檢查：顯示有腦水腫6例(5%)。(5)65例進行了腦脊液檢查,細胞數增高 59例(49.2%),分類以淋巴細胞為主,蛋白、糖、氯化物均正常。(6)咽拭子病原學檢測：多為咽部非致病菌,EV 71陽性 33例(27.5%),CoxA 16陽性15例(12.5%)。(7)心電圖檢查：異常27例(22.5%),表現為S-T段下降,T波低平6例(5%)。竇性心動過速18例(15%),竇性心動過緩2例(1.7%),心動過緩伴Ⅱ型房室傳導阻滯1例(0.83%)。(8)胸片：正常103例(85.8%),肺紋理增強11例(9.2%),點片狀陰影7例(5.8%),肺水腫1例(0.83%)該胸片顯示雙肺野密度彌漫增高,呈毛絮樣改變。該患兒后出現肺出血。

2.4 治療及轉歸 依據《手足口病診療指南(2010年版)》,均給予手足口病常規治療,給予呼吸道或消化道隔離,清淡飲食,皮膚及口腔護理,抗病毒藥物選用利巴韋林(10～15mg?kg-1?d-1)靜滴為主,部分輕癥病例給予中藥湯劑口服,方劑由安徽中醫學院第一附屬醫院制定,方藥有：連翹、金銀花、黃芩、青蒿、藿香等,血象異常增高給予抗生素治療,持續發熱、嗜睡、四肢抖動、精神萎靡等癥,即給予甲潑尼龍(5～10mg?kg-1?d-1)、丙種球蛋白(2 g/kg)治療,明確有腦炎、腦水腫給予甘露醇(1g?kg-1?次-1)治療。同時,針對血糖、血壓、體溫、呼吸以及其他全身狀況給予胰島素、血管活性藥物、呼吸機機械通氣治療。住院天數平均(7.78±3.43)d。治愈116例(96.7%),好轉3例(2.5%),自動出院1例(0.8%)。

3 討論

多數手足口病病例臨床表現較輕,預后良好,以發熱和手、足、口、臀等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數重癥病例可累及神經系統引起腦炎、腦膜炎,并引發神經源性肺水腫,肺出血及休克,病情兇險,可致死亡。目前發現手足口病為多病原感染引起,經檢測除腸道病毒 71型外,還包括柯薩奇病毒CoxA組4,5,7,9,10,16型和CoxB組2,5,13型以及腸細胞病變人孤兒病毒(ECHO病毒),其中CoxA 16型和腸道病毒71型最為常見[2]。EV 71和 CoxA16所致手足口病在臨床上難以區別,但近年來發現EV 71較CoxA 16所致手足口病癥狀更嚴重,有更多機會發生無菌性腦膜炎[3]。

本資料中 3歲以下病例占 66.3%,提示EV 71感染引起的手足口病主要發生在嬰幼兒。其間重癥病例較多。但 6個月以下病例較少,有文獻報道：EV 71感染的手足口病不易累及 6個月以下患兒[4]。這也提示來自母體的中和抗體對手足口病可能具有保護作用。

發現手足或臀部皮疹者,無論發熱與否均可診斷為手足口病,無皮疹而僅有口腔皰疹,不診斷為手足口病,為皰疹性咽峽炎,極少數重癥病例皮疹不典型,臨床診斷困難,需結合病原學或血清學檢查作出診斷,應盡早識別重癥病例是防治的關鍵[5]。本組資料患兒均有皮疹,大部分病例皮疹同時出現在手、足、口及臀部,但重癥病例皮疹往往較小,且數量較少,很少形成大水泡。有報道在手足口病皮疹出現后 2～4 d,約有 12%～80%的病例發生中樞神經系統并發癥,常見的臨床表現有陣攣、嘔吐、共濟失調、情感淡漠[4]。我科在對手足口病的診療過程中,把持續發熱 72 h不退的患兒亦進行腦脊液檢查,結果發現有神經系統癥狀如嗜睡(29.2%),肌陣攣(19.2%),而通過腦電圖、頭顱CT、腦脊液檢查發現病毒性腦炎(44.2%),腦膜炎(23.3%),表明手足口病易累及神經系統,本組重癥患兒均有精神差、煩躁、肌陣攣等,因肢體抖動,膝關節亢進可能是神經系統病變的早期特征[6]。我們觀察肌陣攣有如下特點：(1)多為全身性肌陣攣發作,病初表現為四肢、軀干的不規則抖動,隨病情恢復,以后僅表現為手指和(或)腳趾的陣攣,病情重者常伴睡眠中斷及過度驚嚇反應。(2)急性期出現,多在病程的第 2～3天出現,持續 4～5天。(3)肢體抖動與發熱同步出現,體溫越高肢體抖動越頻繁。(4)肢體抖動多發生在安靜狀態下,特別在剛入睡時或覺醒過程中有易發生。

本資料 1例有神經源性肺水腫、肺出血,病情兇險,進展迅速。患兒血糖進行性升高,有研究報道,高血糖、WBC升高與急性遲緩性癱瘓共同構成發生肺水腫的高危因素,其中高血糖尤為突出[7]。劉映霞等認為WBC升高、血糖升高是自主神經系統功能失調的表現之一。應作為患兒短期內病情可能惡化,加重的重要參考指標[8]。但也有文獻報道,血糖及WBC升高對早期識別重癥手足口病并無幫助[9]。感染引起自主神經功能失調,高血糖、血白細胞增多、心動過速等。手足口病伴白細胞及血糖增高應考慮神經系統受累,神經源性肺水腫的機制是腦干受損引起的肺血管滲透性增加及全身炎癥反應。臨床表現突發心動過速、呼吸窘迫、紫紺和休克。X線胸片顯示雙側對稱性非心源性肺水腫,90%的患兒于發病后 12 h內死亡[10]。預見神經源性肺水腫在臨床尤為重要。

本組資料還發現部分病例心肌酶譜異常增高(35.6%),心電圖異常變化 16.9%),提示手足口病可伴有心肌受損,王曉華等有關小兒手足口病并發心肌炎的報道[11]。有學者對21例EV71感染患兒分析發現,5例死亡患兒都是因病情急性惡化,出現低血壓而死亡,其心輸出功能嚴重下降,心肌肌鈣蛋白Ⅰ升高,認為患兒可能死于早期的心肌受損[12]。提示手足口病可累及循環系統。

本組資料還顯示有少量病例出現咳嗽、腹脹、腹瀉、嘔吐、尿潴留等癥。其中尿潴留 2例已明確為神經性膀胱功能障礙。排除泌尿系感染和結石。胸片顯示大多數病例正常(87.5%),所有病例未有膿血便,肝功能異常者少見(8.3%)。

綜上所述,手足口病主要表現是發熱、手足部位皰疹性皮疹,口腔黏膜潰瘍或皰疹,部分患兒可累及神經系統,其次是循環系統,重癥病例可出現神經源性肺水腫,患兒持續發熱 3天以上、皮疹少而直徑小且不典型、嗜睡、肌陣攣、血糖升高、WBC增多對早期發現重癥病例有提示意義。

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