CT屏幕定位動態監測微創穿刺治療老年局限型丘腦出血療效觀察

高占強 韋哲 肖春風 李建坤

丘腦出血較為常見，占出血性腦血管疾病的第二位。臨床上對于局限型丘腦出血多采用內科保守的治療方法。我院1999年6月至2010年6月收治老年局限型丘腦出血(出血量10～15 ml)共35例。2004年7月前采用內科保守治療16例，2004年7月至2010年6月，開始采用CT屏幕定位動態監測微創細針穿刺治療19例，與先前保守治療對比，手術治療取得良好臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 35例患者均經CT掃描確診為丘腦血腫。分成保守治療(保守組)和手術治療(手術組)2組描述分析。保守組中男10例，女6例;年齡67～79歲，平均年齡71．3歲。手術組男15例，女4例;年齡64～81歲，平均年齡72．6歲。2組均有明確高血壓病史，入院血壓160～220/96～130 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。治療前意識清醒、嗜睡、昏睡。保守治療組采用脫水降顱壓，調控血壓，預防感染和上消化道出血等治療。手術組在內科保守基礎上，于發病后24～72 h內手術。術前根據血壓情況必要時采用含服卡托普利、靜脈注射速尿或靜脈滴注硝酸甘油等方法調控血壓在140～160/90～100 mm Hg。

1．2 手術方法 剃頭備皮后，在血腫側耳前1 cm頭皮處垂直矢狀線粘貼固定一直徑5 mm、長約10 cm橡膠棒，對血腫層面掃描，觀察在血腫最大層面上橡膠棒點狀顯影與血腫位置關系，必要時根據比例尺調整橡膠棒前后位置，再次掃描，確保橡膠棒顯影點位于血腫中心距頭皮最近點，在此掃描平面位置打開CT機光柵，用龍膽紫標出光柵和橡膠棒交叉處作為穿刺點，測量此點至血腫中心距離。將CT檢查床前進，使患者頭部從CT機后側暴露以便手術操作。常規消毒，同時由麻醉師靜脈推注丙泊酚至麻醉成功并維持［1］。局麻，顱錐經皮錐顱，選用18號腰椎穿刺麻醉針，在針體上距針尖以上所測長度處固定一橡膠墊(以利操作時便于固定)，垂直緩慢穿刺到所測深度，拔出針芯，用5 ml注射器緩慢抽吸血腫。在抽吸困難時，將CT檢查床復位到穿刺部位平面重新掃描(注意拔出針芯，以防偽影過多影響觀察掃描結果)。通過CT屏幕了解針尖與血腫的位置關系，必要時調整穿刺針位置后再次抽吸。確定穿刺針針尖在血腫中心，但因血塊抽吸困難時，根據已抽出血的量，向血腫腔內注入等量血腫液化液(尿激酶5萬U﹢肝素3 125 U)，并反復進行沖洗抽吸。復查CT發現血腫基本清除后(80%以上)拔出穿刺針包扎。

2 結果

2．1 臨床療效 手術組均一次手術即基本清除血腫，保守組在治療過程中，血腫擴大2例，放棄治療死亡1例，因血腫擴大并破入腦室行血腫穿刺并腦室穿刺引流術1例。

2．2 血腫消除時間 手術組平均13．5 d，保守組平均23 d。

2．3 住院期間并發癥 中樞性高熱:手術組無，保守組1例。應激性潰瘍:手術組無，保守組1例。電解質紊亂:手術組1例，保守組6例。肺部感染:治療組1例，保守組5例。

2．4 術后6個月療效 以日常生活能力(ADL)作為療效的評價指標。手術組:Ⅰ級8例(42．1%);Ⅱ級5例(26．3%);Ⅲ級3 例(15．7%)，Ⅳ級2 例(10．6%);Ⅴ級 1 例(5．3%);無死亡病例。保守組:Ⅰ級3例(18．75%);Ⅱ級5例(31．25%);Ⅲ級5 例(31．25%)，Ⅳ級 1 例(6．25%);Ⅴ級 1 例(6．25%);死亡1 例(6．25%)。

3 討論

丘腦出血占腦出血病例的10%～15%，系丘腦膝狀動脈和丘腦動穿通動脈破裂所致，可分為局限型和擴延型。其中局限型者為血腫僅局限于丘腦［2］，出血量均小于15 ml，但因血腫及周圍水腫的占位效應，向內壓迫第三腦室可造成腦脊液循環不暢，向外壓迫內囊后肢傳導纖維使其變性壞死;向下壓迫下丘腦可產生嚴重的內臟功能活動紊亂。

對于大量丘腦出血(≥15 ml)或合并破入腦室者，需要手術治療［2］。現今臨床廣泛采用微創穿刺血腫，或結合腦室穿刺引流術治療;對局限性丘腦出血多保守治療。我們在臨床工作過程中觀察到，局限型丘腦出血雖然血腫量小，較少因為出血而危及生命，但因血腫自然吸收慢、住院及臥床時間長，且老年人各器官均有退行性改變，抵抗力下降，機體反應能力差，從而增加了老年人腦出血后的合并癥、并發癥的發生幾率，使致殘率和病死率明顯增加。且因血腫較長時間壓迫及代謝分解產物對內囊后肢的皮質脊髓束損害，使患者遺留較嚴重甚至永久性癱瘓，嚴重影響患者的生存質量。

我們自1996年開始采用在CT屏幕動態監測下行微創血腫穿刺術治療腦出血，在工作中我們體會到，這種微創術式操作簡便，因為是在手術過程中及時復查CT，并通過CT屏幕動態監測，定位準確負損傷少，一次抽吸效果明顯。局限型丘腦出血，意識障礙不嚴重，為解決在術中患者因疾病痛苦或因對手術的恐懼心理出現的躁動給手術帶來的不便，我們采用丙泊芬靜脈麻醉，給手術提供了良好的條件，效果明顯。在穿刺針的選擇上，我們選用18號硬膜外麻醉穿刺針，外徑1．2 mm，較外徑5 mm的腦引流管對腦組織尤其是內囊傳導纖維的損傷明顯減小。因局限型丘腦出血出血量相對較小，本組手術均經一次穿刺抽吸積血即達到治療的目的。手術組在住院時間、住院期間并發癥發生率等方面，均明顯低于保守治療組。出院后6個月日常生活能力(ADL)療效評價比較差異有統計學意義，手術治療明顯優于保守治療。

CT屏幕動態監測微創細針穿刺局限型丘腦出血，因定位精確，負損傷小，能夠直接清除丘腦血腫，迅速阻斷因出血損傷、血腫占位壓迫及代謝產物所造成的病理損害，在縮短病程、減少并發癥、改善預后、提高患者病后生存質量等方面作用明顯。需要注意的是，對于局限性丘腦出血，一定要調控血壓，防治因血壓過高造成血腫進一步擴大而危及生命，影響預后。

1 高占強．短效靜脈麻醉劑在腦出血微創術中的應用．腦與神經疾病雜志，2005，13:191

2 賈建平主編．神經病學．第6版．北京:人民衛生出版社，2008．187-192．