嚴(yán)格控制血糖血壓聯(lián)合中醫(yī)治療Ⅲ期糖尿病腎病的護(hù)理

王東梅 王東芹 孫鳳媛 許桂娟 蔡玉琴 劉金鳳

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常見的慢性微血管病變并發(fā)癥之一，是糖尿病致殘、致死的重要原因，若不積極治療，最終將進(jìn)展為終末期腎衰竭。其主要采用綜合治療，控制飲食、控制血糖、控制血壓，以及調(diào)脂等作為基礎(chǔ)治療［1］。其最早指標(biāo)是尿微量白蛋白(20～200 μg/min)的出現(xiàn)，及時、有效地減少、縮短尿微量白蛋白的存在，是逆轉(zhuǎn)和延緩糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展、保護(hù)腎功能的關(guān)鍵［2］。我院在嚴(yán)格控制血糖血壓基礎(chǔ)上，應(yīng)用中醫(yī)治療Ⅲ期DN，療效顯著，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年8月至2010年9月符合Ⅲ期DN的2型糖尿病患者139例。Ⅲ期DN診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際通用的丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen診斷分期標(biāo)準(zhǔn)［3］:(1)確切的(2型)糖尿病史;(2)除外其他原因引起的腎臟損害;(3)尿蛋白排泄率20～200 μg/min。并排除孕婦或哺乳期女性，有嚴(yán)重心腦血管、肝臟、造血系統(tǒng)等并發(fā)癥，或合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 嚴(yán)格控制血糖，正確飲食指導(dǎo):臨床護(hù)士耐心、詳細(xì)向患者講解，DN是在遺傳因素與長期高血糖等因素相互作用下，腎小球血流量及壓力增高、腎組織缺血缺氧、蛋白非酶糖基化等，導(dǎo)致腎小球硬化所致。因此，控制高血糖是治療DN的關(guān)鍵［4］。正確飲食尤為重要，使空腹血糖＜7 mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%，這也是治療DN的基礎(chǔ)。藥物控制血糖主要有口服降糖藥或胰島素。口服降糖藥主要包括磺脲類藥物和雙胍類藥物。磺脲類藥物只有5%從腎臟排出，是Ⅲ期DN最佳選擇，易在餐前30 min左右服用。雙胍類藥物適合于飲食控制不佳、肥胖患者，對腸道有刺激作用，應(yīng)在餐后服用。目前市場上胰島素種類較多，有長效、中效、短效及混合制劑，依據(jù)病情選擇不同類型。注射方法為皮下注射。長期注射胰島素者主張多部位輪流注射，例如左臂→右臂→左股外側(cè)→右股外側(cè)→左臂→右臂→腹部→左臂，循環(huán)往復(fù)［5］，以防治注射部位紅腫及硬結(jié)產(chǎn)生。用藥期間，隨時監(jiān)測血糖，隨時調(diào)整藥物，防止低血糖反應(yīng)，并詳細(xì)告知低血糖的臨床表現(xiàn):如由清醒轉(zhuǎn)入昏睡、反應(yīng)遲鈍、面色蒼白、四肢冰冷、大汗淋漓等，出現(xiàn)情況及時通知醫(yī)生，迅速采取相應(yīng)處理措施。

1.2.2 嚴(yán)格控制血壓，防治血壓過高:糖尿病腎病多合并高血壓，而高血壓又加重DN的病情，二者互相形成惡性循環(huán)，因此，控制血壓對于防治DN非常重要，尤其在Ⅲ期DN，可防止腎臟衰竭產(chǎn)生［6］。臨床上多使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和(或)鈣離子拮抗劑，使血壓＜130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能減輕腎小球高濾狀態(tài)，降低微量蛋白的排泄。鈣離子拮抗劑可有效降低動脈血壓，減少尿蛋白排出，有利于改善胰島素抵抗［7］。腎功能正常者選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，腎功能減退者選擇鈣離子拮抗劑，Ⅲ期DN腎功能大多正常，常選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。護(hù)士詳細(xì)告知用藥情況，嚴(yán)密觀察血壓變化，隨時監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，及時調(diào)整降壓藥物。

1.2.3 中藥治療，改善癥狀［8］:中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DN根本之病機(jī)為氣虛血瘀，血瘀是DN的病理產(chǎn)物，又是致病因素，血瘀貫穿于DN的始終。因此，活血化瘀是治療DN不可或缺的方法，尤其在Ⅲ期DN，在嚴(yán)格控制血糖血壓基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)藥傳統(tǒng)方劑補(bǔ)陽還五方:黃芪、當(dāng)歸、川穹、赤芍、地龍、紅花、桃仁，改善怠倦乏力、腰漆酸軟、心悸憋悶、夜尿增多等癥狀，改善腎血流量，減少腎衰竭產(chǎn)生。

1.2.4 心理護(hù)理，健康指導(dǎo):DN病程長，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀等情緒，這些負(fù)面情緒會不同程度的影響康復(fù)。及時溝通交談，了解心理狀態(tài)，給予有效疏導(dǎo)，介紹成功病例，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心，語氣要溫和，態(tài)度要熱情，尊重患者，使感到被重視［9］。

2 結(jié)果

139例，癥狀改善120例，發(fā)展為Ⅳ～Ⅴ期DN 19例，其中不遵從醫(yī)囑正規(guī)服藥者10例，因尿毒癥死亡9例。

3 討論

Ⅲ期DN又叫早期DN，如治療不當(dāng)，有可能發(fā)展為臨床DN(Ⅳ-Ⅴ期)，最終形成尿毒癥而死亡。通過對Ⅲ期DN的護(hù)理，認(rèn)識到嚴(yán)格控制血糖血壓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合補(bǔ)陽還五方，中西醫(yī)結(jié)合治療Ⅲ期DN［8］，能夠降低血液黏稠度，使腎動脈血流阻力指數(shù)下降，腎臟微循環(huán)明顯改善，尿微量白蛋白明顯減少，保護(hù)腎功能，減少尿毒癥的發(fā)生，提高生存質(zhì)量，為Ⅲ期DN的防治提供有力的科學(xué)依據(jù)，為Ⅲ期DN的防治提供新思路。

1 陳剛，顧冉.胰島素聯(lián)合羅格列酮治療早期糖尿病腎病.華西醫(yī)學(xué)，2010，25:335-336.

2 陸再英主編.內(nèi)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.776-777.

3 Megensen CE.Managemen of early nephropathy in diabetic patients.Annu Red，1995，46:79.

4 李娟.糖尿病腎病治療方法探討.中國誤診學(xué)雜志，2010，10:5903.

5 伊金英，于華.糖尿病腎病及其護(hù)理干預(yù).天津護(hù)理，2005，13:117-118.

6 毛偉君，林云晴.40例糖尿病腎病的護(hù)理體會.護(hù)理與康復(fù)，2009，8:484-485.

7 姜一真，寧英遠(yuǎn).糖尿病腎病的診治進(jìn)展.中國誤診學(xué)雜志，2009，9:8837.

8 中華中醫(yī)藥學(xué)會主編.糖尿病中醫(yī)防治指南.第1版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007.

9 王海英.老年糖尿病腎病患者的心理護(hù)理和健康指導(dǎo).護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6:20-22.