手外傷皮瓣移植患者的護理

王會利

手是人重要的勞動器官和人體“第二面孔”，極易在勞動過程中受到傷害。多種致傷原因可造成手部組織缺損嚴重，或神經、肌肉、骨質外露，當手部皮膚無法修復創面時，為了保全手指外觀和功能，臨床上常以皮瓣修復創面，而達到消除創面和恢復手部功能的目的。手科手術中大約有超過1/2的患者需要做皮瓣移植，在皮瓣移植手術后，皮瓣的護理是皮瓣成活的關鍵因素之一［1］。我科自2008年1月至2010年6月應用皮瓣修復術治療手外傷患者165例，術后皮瓣均成活。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 165例中，男99例，女66例;年齡18～46歲，平均年齡32.6歲;其中機器絞傷58例，脫套傷49例，熱壓傷25例，擠壓傷25例，砍傷8例;組織缺損包括肌腱、神經、血管、骨骼等深部組織外露，80%為新鮮創面，患者手術前后多意識清楚，能表達自己的感覺和需要，能配合治療與護理。

1.2 手術方法 麻醉滿意后，常規消毒，將新鮮創面徹底清創后，根據創面的大小在適當的供區設計皮瓣，其長、寬均應比創面稍大。按照每個皮瓣的不同解剖特點，切取帶蒂的皮瓣。然后，將皮瓣邊緣與創面邊緣固定。當觀察皮瓣的血液循環良好后，再將皮瓣邊緣與創面邊緣完全縫合，皮瓣下放置引流。

1.3 結果 165例皮瓣均成活，手指及供皮區切口愈合良好，手功能恢復滿意。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理:手外傷常突然發生，受傷后患者身心處于緊張、恐懼狀態，可導致術中、術后皮瓣蒂部血管痙攣，致使皮瓣壞死、手術失敗;另外，顯微外科手術時間較長、手術操作不熟練，也是影響皮瓣存活的原因之一。因此對患者進行心理護理，使其增強治愈信心，能有效的預防合并癥出現［2］。

2.1.2 全身情況和皮瓣血運觀察:應密切觀察生命體征及皮瓣局部情況。本組3例發生皮瓣危象，由于護士發現及時，報告醫生后，采取了有效地治療措施，使皮瓣存活。

2.2 術后護理

2.2.1 病室環境:保持病室內清潔、安靜，室溫保持在20～25℃，相對濕度40% ～60%。保持通風避免吸煙，有條件時安排患者住單間空調房，減少交叉感染和不良刺激。

2.2.2 體位因素:患者取平臥位，外展 30°～90°，抬高 20°～30°，防止受壓;患手高于心臟水平1～5 cm，有利靜脈、淋巴回流;同時避免患肢過高或過低導致皮瓣動脈、靜脈缺血或淤血。盡量使患者處于最舒適的體位，為皮瓣存活創造條件。

2.2.3 皮瓣血運觀察:術后72 h每0.5～1.0小時觀察1次皮瓣顏色、皮溫、毛細血管充盈時間，當皮瓣由紅潤變為蒼白、皮溫下降3～4℃以上、毛細血管回充盈時間延長至3～4 s以上、指腹張力降低為血管危象;皮瓣由紅潤變為暗紅或暗紫、皮溫逐漸下降1～2℃、毛細血管回充盈時間＜1 s、指腹張力逐漸增高時為靜脈危象;若皮瓣由灰暗變成紅色繼而變成紫黑色、毛細血管充盈時間消失，系動靜脈同時栓塞［3］。發生以上情況及時報告醫生。

2.3 合并癥的預防

2.3.1 皮瓣血腫:在術后72 h內要認真檢查皮瓣區和周圍的出血情況，尤其對皮瓣區的出血要嚴加警惕，抬高患肢，促進靜脈回流。

2.3.2 血管蒂痙攣的預防:護理操作動作要輕柔，避免疼痛刺激。患肢要制動，保證體位舒適，避免主動和被動吸煙和情緒激動。

2.3.3 預防皮瓣感染:密切監測患者和皮瓣局部的溫度和疼痛的情況。術后3 d體溫36.5～37.5℃，術后第4天后＜37.5℃以下，切口干燥，無分泌物，提示皮瓣無感染存在。限制探視人員防止交叉感染。合理應用抗生素，及時換藥，并加強營養指導，以促進創面愈合［4］。

2.4 術后期功能鍛煉 正確的功能鍛煉是恢復手部功能的關鍵。鍛煉主要以受傷手指指關節伸、屈運動及感覺過敏訓練為主，鍛煉時注意避免引起皮瓣牽拉。患手腫脹明顯時，可作向心性按摩待腫脹減輕后，開始行關節的屈伸，動作幅度以不引起局部疼痛為限［5］。

2.5 健康宣傳 指導患者加強自我保護意識，不能食用刺激性食物，以免引起血管收縮;禁煙;告知患者情緒穩定，避免激動、憂慮造成的皮瓣血管痙攣;適當給予高營養、易消化的食物，保持二便通暢;避免受涼以防血管痙攣的發生。

3 討論

因擠軋傷、切割傷、撕脫傷等致手外傷行皮瓣移植術，密切觀察、護理是保證皮瓣成的重要因素，而防止血管危象的發生是保證皮瓣成活的關鍵，術后及時、正確指導練功是手指功能恢復的保證。我科通過本組165例皮瓣修復患者手指的觀察和護理，深刻體會到只有把握皮瓣血運的變化特征，同時結合適當心理護理和系統的護理干預，才能獲得良好的臨床效果。

1 羅銀珍.129例手外傷皮瓣修復圍手術期的護理體會.局解手術學雜志，2008，17:282.

2 李雪萍，梁小玲.腹部帶蒂皮瓣修復手外傷患者的心理問題及護理.護理研究，2008，22:989-990.

3 陳建智，丁獻東，項英美.手外傷帶蒂皮瓣轉移術后皮瓣血供的護理.現代中西醫結合雜志，2008，17:3377-3378.

4 陳利英.游離皮瓣移植修復手外傷組織缺損48例的護理.中國誤診雜志，2010，2:397.

5 黎艷，鄺杏娥，肖榕嬋.異體骨及皮瓣移植修復骨與皮膚缺損患者的護理.中國實用護理雜志，2007，23:33-34.