主動(dòng)脈夾層誤診為急性心肌梗死1例

劉滿

患者，男，48歲。主因“間斷性心慌、胸痛3年余，加重2 h”入院。患才3年來無明顯誘因自覺心慌、間斷性胸部隱痛，每次持續(xù)3～5 min經(jīng)休息后自行緩解，由于疼痛較輕一直未系統(tǒng)診治。2 h前因飲少量白酒后上述癥狀加重，胸悶較劇，自覺向咽喉部上沖、心慌伴面色蒼白、大汗淋漓，舌下含服復(fù)方丹參滴丸無效而急送我院。既往高血壓病史十余年，一般維持在140～150/90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，無消化性潰瘍病史。

體格檢查:體溫37.0℃，脈搏61次/min，呼吸22次/min、血壓60/40 mm Hg。神清表情痛苦，口唇輕度紫紺，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率61次/min，律齊，主動(dòng)脈聽診區(qū)聞及舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，周圍血管征陰性。

輔助檢查:白細(xì)胞(WBC)10.8 ×109/L，紅細(xì)胞(RBC)3.75×1012/L，血紅蛋白(HGB)130 g/L，起病后3 h心肌酶:肌酸激酶(CK)357 U/L，肌酸磷酸激酶同I酶(CK-MB)54 U/L，乳酸脫氫酶(CDH)86 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)78 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AlT)65 U/L，心電圖診斷:左心室擴(kuò)大，Ⅰ、avL、V4～6 ST段壓低0.1 mV，T波倒置。胸片示:主動(dòng)脈增寬，心影擴(kuò)大。心臟彩超:1左心室擴(kuò)大;2主動(dòng)脈瓣返流;3主動(dòng)脈竇部增寬。

入院診斷:1原發(fā)性高血壓病;2急性前側(cè)壁非Q心肌梗死，低血壓狀態(tài)。立即吸氧，升壓藥維持血壓，抗凝、擴(kuò)冠、鎮(zhèn)靜、止痛。約15 min后胸悶緩解，咽部無不適感。2 h后心電圖ST段回至等電位線，T波直立，住院4 d，患者除輕微胸悶氣短外，無其他不適，血壓一直升壓藥維持在 70～80/50～60 mm Hg，心電圖基本正常，多次復(fù)查心肌酶沒再升高。

住院第5天，患者胸悶，氣短突然加查，查心電圖無明顯ST-T變化，肌內(nèi)注射安定，舌下含服速效救心丸，約10 min后癥狀緩解，患者安靜入睡。約過90 min后患者突然出現(xiàn)胸背部劇烈疼痛，呈撕裂樣、刀割樣向下腹部放射伴大汗，查心電圖，心肌酶無變化，血壓90/60 mg，懷疑主動(dòng)脈夾層，杜冷丁止痛，約15 min后疼痛減輕，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，行肺CT診斷為主動(dòng)脈夾層(De BakeyⅠ型)。

討論 主動(dòng)脈夾層分層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是血液滲入到主動(dòng)脈中層形成夾層血腫并沿主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重的心血管急癥［1］。其發(fā)病機(jī)制為主動(dòng)脈中層退行性病變或中層中心性壞死，發(fā)病通過兩個(gè)途徑:(1)主動(dòng)脈滋養(yǎng)血管壓力升高，破裂出血導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)層分離;(2)主動(dòng)脈內(nèi)壓升高，內(nèi)膜破裂，血液從破口入內(nèi)，使內(nèi)膜分離積血而成血腫。本病80%多有高血壓病史，可能與高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化，使主動(dòng)脈長期處于應(yīng)激狀態(tài)，久而久之使中層彈性組織發(fā)生退行性病變所致。本病誤診原因有以下幾個(gè)方面:(1)臨床比較少見，非心血管專業(yè)醫(yī)師對此病了解甚少，因此臨床醫(yī)師對此認(rèn)識不足，缺乏警惕性。(2)胸痛表現(xiàn)不典型，緩慢起病的胸部隱痛，考慮可能與撕裂口小，速度慢，程度輕有關(guān)，入院時(shí)胸悶表現(xiàn)明顯，伴咽喉部上沖感、大汗、胸痛并不明顯，入院后第5天突然出現(xiàn)胸背部撕裂樣、刀割拌疼痛、大汗才疑及本病。(3)對本病的其它臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足，患者入院后從臨床表現(xiàn)、動(dòng)態(tài)ST-T改變，心肌酶略升高，符合前側(cè)壁非Q心肌梗死，治療后臨床癥狀曾好轉(zhuǎn)，心電圖明顯改善。左心擴(kuò)大，主動(dòng)脈聽診區(qū)的雜音可用長期高血壓病史解釋，而沒有考慮到夾層累及主動(dòng)脈瓣、冠狀動(dòng)脈也可引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及冠脈供血不足的臨床表現(xiàn)。(4)兩次急性發(fā)病，用麻醉性止痛藥很快緩解。(5)持續(xù)性低血壓狀態(tài)，而無休克表現(xiàn)，而主動(dòng)脈夾層有休克表現(xiàn)，但血壓不下降，在發(fā)病急性期反而升高。(6)對脈搏和血壓未引起足夠重視。入院后一直未系統(tǒng)查頸、肱、股動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無搏動(dòng)減弱或消失，沒有測血壓進(jìn)行上下肢左右肢的比較。

減少誤診的方法:提高對本病的認(rèn)識和警惕性。對高血壓、動(dòng)脈硬化病人出現(xiàn)以下情況，要考慮本病的可能。(1)突然出現(xiàn)劇烈的刀割樣、撕裂樣、胸背腹部疼痛用麻醉性止痛藥不論有無效均應(yīng)高度懷疑本病，對長期間斷性胸部隱痛也不排除本病［2］。(2)懷疑急性心肌梗死，難以解釋的低血壓狀態(tài)。(3)雙側(cè)血壓不對稱或脈搏不一致，甚至一側(cè)無脈征。(4)胸片示主動(dòng)脈影明顯增寬、心臟彩超示主動(dòng)脈竇部增寬、左心擴(kuò)大，應(yīng)做CT或MRI檢查，心臟彩超對Ⅰ、Ⅱ型主動(dòng)脈夾層分離的診斷有一定局限性，這可能與主動(dòng)脈根部顯示欠隹、操作者經(jīng)驗(yàn)及體位有關(guān)，因此臨床上心臟彩超不能作為確診手段，MRI或電子束CT診斷本病的敏感性和特異性高達(dá)90%以上，是確診本病的一種手段。

1 杜玉萍，張梅.主動(dòng)脈夾層11例臨床分析.臨床誤診誤治，2011，24:61-62.

2 趙紅梅，尚福秦，孫虹.主動(dòng)脈夾層32例急診診斷及誤診分析.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12:2248-2249.