LC治療2型糖尿病并發急性膽囊炎的操作體會

楊季紅 程樹杰 李靖華

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystesctomy，LC)因其手術創傷小、患者痛苦輕、術后恢復快等優點，已被廣泛認可并已成為膽囊良性疾病治療的“金標準”術式。隨著腹腔鏡手術器械的不斷改進及手術技術的不斷提高、手術經驗的不斷豐富，既往曾認為禁忌證或相對禁忌證的急性膽囊炎，亦可經LC完成。但是由于合并2型糖尿病的急性膽囊炎患者極易并發較為嚴重的感染，并且容易并發膽囊壞疽穿孔，外科處理較為棘手，故將其作為一種特殊類型，回顧性分析我院自2006年5月至2010年6月收治的62例合并2型糖尿病的急性膽囊炎行LC術的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例中，男17例，女45例;平均年齡46.65歲。其中急性結石性膽囊炎53例，急性非結石性膽囊炎9例。術前空腹血糖9.8～16.3 mmol/L，糖尿病史3～11年，并有17例合并高血壓、冠心病，其中合并有糖尿病眼底病1例，合并有糖尿病腎病1例。術前均有典型的急性膽囊炎表現，右上腹或劍突下壓痛，呈持續性，多數向右側肩背部放散，伴有惡心、嘔吐，伴有發熱，體溫最高達38.9℃，查體:皮膚鞏膜無黃染，右上腹壓痛，反跳痛或肌緊張，Muphy征陽性。血細胞分析提示白細胞總數及中性分類均增高。B超提示:膽囊增大，壁增厚(部分呈雙邊征)，膽囊內有或無結石、息肉，膽囊周圍積液，膽總管不寬。術后均經病理證實。

1.2 手術方法 氣插全麻，常規“四孔法”建立氣腹進行手術。術中探查見:膽囊窩可有滲液，膽囊明顯充血腫脹，張力高，壁明顯增厚，嚴重者膽囊壁呈暗紅色或紫黑色，表面可有膿苔附著，多數被大網膜及周圍組織粘連包裹。膽囊壁厚0.5～1.5 cm，囊內充滿膿性或白色膽汁。由于膽囊張力高，抓持困難，故多于膽囊體部戳孔減壓。鈍銳性游離膽囊周圍粘連，我們體會游離過程中應用吸引桿進行鈍性游離較為安全。膽囊三角粘連嚴重，三管關系不清時，可選擇切開膽囊，腔內尋找膽囊管開口的方法，處理膽囊管可采用生物蛋白膠封堵、間斷縫合等方法;針對較粗的膽囊管可采用圈套器套扎、大號Hamlock夾夾閉等方法。針對部分膽囊頸部與膽囊床粘連嚴重的患者，可采用膽囊大部切除術，以避免膽囊床出血。切除膽囊后常規置入取物袋內自劍突下戳孔取出，膽囊床常規放置引流管。

2 結果

本組62例手術順利完成，其中中轉開腹7例，中轉開腹的患者當中4例手術時間超過發病后72 h。中轉開腹原因:因手術部位出血較多，鏡下止血困難而中轉開腹止血2例;1例因膽囊與十二指腸球部粘連嚴重，分離粘連時導致十二指腸損傷，中轉開腹行修補術;因膽囊周圍粘連嚴重，膽囊三角呈冰凍粘連，“三管”關系不清，中轉開腹4例。另外，在行LC術的病例中，術后出現膽汁滲漏2例，術后第1天膽汁引流量較多者達350 ml，經通暢引流、預防感染等對癥治療后膽汁流量逐漸減少，引流管保留時間較長者為術后第7天;并有1例于術后2月余出現梗阻性黃疸，經ERCP證實肝總管狹窄，肝總管直徑約3 mm，狹窄段長約0.5 cm，肝內膽管明顯擴張，考慮系LC術中熱損傷導致，經ERBD治療后緩解，其余患者術后恢復良好。所有患者均于winslow放置乳膠引流管，術后腹腔引流量10～40 ml/d，于術后1～4 d拔除引流管。長期隨訪均未發生與手術相關的并發癥。

3 討論

文獻報道糖尿病患者易患急性膽囊炎的危險比正常人高2～3倍。糖尿病患者由于自主神經病變，使膽囊收縮功能降低，膽囊排空延遲，易形成膽囊結石，并發急性膽囊炎。而且，由于糖尿病患者多伴有小血管的病變，導致周圍組織血流減少，有利于厭氧菌繁殖，因此糖尿病患者并發急性結石性膽囊炎時極易并發較為嚴重的感染，并且容易并發膽囊壞疽穿孔。故合并糖尿病的急性膽囊炎患者的治療在臨床工作中因被格外重視。其圍手術期血糖的控制、并發癥的處理、手術時機的選擇對患者的預后十分重要，我們的經驗:(1)圍手術期血糖的控制:鑒于糖尿病患者手術風險較大，低血糖對患者有害，血糖高于13.3 mmol/L時，術后并發癥和病死率明顯增高［1］。除應用強有力的敏感抗生素、補液、營養支持等對癥治療之外，控制血糖我們多采用胰島素靜脈泵。在輸注含糖營養液(若隨機血糖＜15 mmol/L時，3 L袋中不加胰島素;若隨機血糖＞15 mmol/L，按每4～6 g配1 U的比例加入正規胰島素)的同時，予以胰島素靜脈泵治療維持。方式:配成1 U/ml的胰島素泵液，當隨機血糖＞12 mmol/L時，胰島素劑量為3 U/h;8～12 mmol/L時，胰島素劑量為2 U/h;6～8 mmol/L，胰島素劑量為1 U/h。將血糖控制在6～9 mmol/L;(2)并發癥的控制:本組中有17例合并高血壓、冠心病，其中合并有糖尿病眼底病1例、合并有糖尿病腎病1例。術前主要聯合應用血管緊張素轉換酶抑制劑和鈣離子拮抗劑控制血壓，多可獲得較為穩定的降壓效果，將血壓控制在140/90 mm Hg以下可行手術治療。合并糖尿病眼底病的患者術前無需特殊處理，合并糖尿病腎病的患者圍手術期應限制應用有腎功能損害的藥物。總之，需協同內科醫生一并制定較為合適的治療方案;(3)手術時機的選擇:針對合并糖尿病的急性膽囊炎患者，鑒于其易并發嚴重的感染、易導致膽囊壞疽穿孔，若發生感染，又可促使糖尿病加重，如此相互影響形成惡性循環，故我們的經驗宜早期手術治療，以免待病情加重處理時增加手術風險［2］。多數學者認為急診LC同傳統的開腹膽囊切除術相同，最佳手術時機為72 h之內。如Kenny等［3］認為，影響急性膽囊炎患者LC的手術成功率的主要危險因素是發病的時間，LC的最佳手術時機為發病48 h之內，如超過72 h，則和LC的失敗率有明顯相關，應該首選開腹。該觀點亦可經病理證實，在發病48～72 h之內，炎癥改變將達到最高峰，包括正常細胞的壞死和炎癥細胞的增生及浸潤。我們在手術當中發現該類患者雖然術前查體右上腹無明顯腹膜炎體征，但手術時卻發現多合并膽囊壁的化膿、乃至壞疽并、膽囊內積膿。

1 岳桂云，余云.糖尿病病人圍手術期的處理.中國實用外科雜志，1999，19:133.

2 Guraya SY.Reappraisal of the management of cholelithiasis in diabetes.Saudi Med J，2005，26:1691-1694.

3 Keeny PK，Richard CT.laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis.Arch Surg，1996，131:540.