胸部非心臟手術后心律失常臨床分析

孫昌軍 趙昌學

開胸手術創傷對呼吸、循環系統均有一定的影響，容易并發心律失常。胸部手術患者并發的心律失常如發展迅速，演變復雜，伴有極快心室率時可致血流動力學惡化，預后惡劣。因此探討心律失常發生的特點，具有重要的臨床意義［1］。2005年2月至2010年2月我院行開胸手術共989例，發生心律失常243例，發生率24.6%，現就本組臨床資料對術后心律失常回顧性分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年2月至2010年2月在我院接受外科手術治療胸部腫瘤患者989例，其中男817例，女172例;年齡35～81歲，平均年齡(52±10)歲;均無基礎心臟病，其中食管賁門癌456例，肺癌421例，縱隔腫瘤112例。術前心電圖異常29例，包括竇性心動過速11例，竇性心動過緩6例，不完全右束支傳導阻滯5例，房性性早搏3例，并ST段改變4例，有合并癥(高血壓病、糖尿病、冠心病)63例。

1.2 方法 所有病例術后即刻至72 h進行心電監護，嚴密監測心率、心律的變化，注意有無心律失常的發生，實時記錄心電圖，并分析比較不同病例組的心律失常發生率，發生類型以及年齡分布等特點。發生心律失常者作為病例，心律失常診斷標準參考《心臟病學》［2］。

2 結果

本組243例心律失常分別為竇性心動過速123例、室性早搏23例、房性早搏49例、快速房顫19例、室上性心動過速28例和室性心動過速1例。術日及術后第1、2、3天心律失常的發生率分別為49.3%、31.2%、9.6%和1.1%。本組年齡≥65歲者心律失常發生率為50.9%、術中低血壓者為54.2%、手術時間＞3 h者為46.8%、術前心電圖異常且合并心、肺疾病者為71.8%;肺葉、全肺切除術心律失常發生率為 31.4%(132/421)，食管手術為 20.8%(95/456)，縱隔腫瘤手術為 10.7%(12/112)。經及時給予西地蘭、胺碘酮等處理，均很快糾正。

3 討論

開胸術后并發心律失常，有作者報道發生率為41.94%［3］，本研究顯示開胸術后心律失常發病率為24.6%，嚴重心律失常對血液動力學影響大，危及患者生命，甚至猝死。發生原因與多種因素有關:(1)高齡和術前心血管合并癥是心律失常發生的基礎，低氧血癥是心律失常發生的誘因。本組年齡≥65歲者心律失常發生率為50.9%，可能隨著年齡增加，竇房結細胞及心臟傳導束神經纖維密度逐漸減少有關［4］。合并心肺疾病、糖尿病、術前心電圖異常者術后心律失常發生率明顯增高。術前有心電圖異常、心血管疾病及慢性支氣管炎、肺氣腫患者多有心肌或傳導系統方面的異常，當術后肺通氣功能進一步下降，缺氧等因素易誘發心律失常。在功能上，老年人的心排出量減少，冠狀動脈的循環量下降，心肌氧利用率及心肌收縮力下降;而老年人呼吸系統的退行性變化導致肺活量減少，殘氣量增加，肺泡—毛細血管膜彌散量減少，氧利用系數降低，可加重患者術后缺氧，增加心臟負荷，從而誘發心律失常。(2)手術是重要的相關因素。術式是術后心律失常發生的重要相關因素［5］，胸部手術創傷較大，持續時間長，手術操作對心臟的直接刺激及術后植物神經功能失調均可導致心律失常;加之開胸手術需切斷迷走神經進而對心臟迷走神經產生影響更易發生術后心律失常。本組結果顯示食管癌切除術(弓上或頸部吻合)引起心律失常多于其他開胸術。因為弓上或頸部吻合對胸腔干擾較大，損傷廣泛，而且胸胃占據胸腔，胸水滲出較多，加上弓上或頸部吻合術中對心肺的擠壓、揉搓等均會成為心律失常的誘因［6］。心律失常還與手術范圍有關，行肺葉、全肺切除術的患者術后心律失常發生率(31.4%)高于其他術式食管手術(20.8%)、縱隔腫瘤手術(10.7%)，因肺葉、全肺切除術較食管、賁門癌手術對心肺功能影響大，易發生心血管并發癥［7］。(3)水、電解質和其他因素方面。體液中的鉀、鈉、鈣和酸堿平衡等對心肌的膜電位及動作電位有極大影響，因此，水電解質紊亂、酸堿失衡易引起心律失常。在其他因素方面，如胸腔閉式引流的位置、術中低血壓、疼痛、術后心功能不全及低血容量常可導致組織灌注不足、兒茶酚胺釋放增加、心肌缺氧等而引發心律失常。

由于心律失常在開胸手術中頻繁發生，一旦發生后果嚴重，所以必須采取綜合措施積極預防心律失常發生:(1)術前積極治療并發癥，改善心功能，穩定血壓、心率和血糖;加強肺功能鍛煉，練習腹式呼吸、咳嗽、咳痰。(2)術中麻醉要平穩，供氧充分，減少低血壓持續時間;手術操作要輕柔，盡可能減輕對肺門及心臟的牽拉及擠壓，并盡量縮短手術時間;于手術結束前吸盡痰液，使余肺充分膨脹。(3)術后充分吸氧，對心肌缺血及全肺切除者要持續吸氧3～5 d，盡早床上或下床活動，每天定時幫助患者咳嗽、翻身、拍背排痰，必要時行霧化吸入，保持呼吸道通暢;連續進行心電監護，發現心律失常及時處理;常規鎮痛，及時發現并去除術后氣胸、大量胸腔積液、肺不張等氣體交換不良原因。(4)發生心律失常，立即進行有效治療。竇性心動過速者予β受體阻滯劑，如美托洛爾;多發房性早搏及快速房顫予靜脈推注西地蘭、胺碘酮等［8］;室性心動過速可靜脈推注利多卡因;房顫早期即有血栓栓塞的可能性，因此對術后房顫持續2～48 h者要及時抗凝治療。

1 李保東.老年患者胸部腫瘤術后心血管并發癥的防治.腫瘤防治研究，2003，30:28.

2 毛煥生，曹林生主編.心臟病學.第2版.北京:人民衛生出版社，2001.547-584.

3 李曉藝，史風超.食管和噴門癌開胸術后心律失常34例觀察及防治.河北醫藥，2009，31:2090-2091.

4 Joo JB，De Bord JR，Montgo CE，et al.Perioperative factors as predictors of operative mortality and mobidity in pneumonectomy.Am Surg，2001，67:318.

5 張衛東，趙惠儒，金一和，等.肺切除術后心律失常的臨床分析.中華胸心血管外科雜志，2000，16:208.

6 戰齊，宋德成，陳萬生，等.胸胃對食管癌圍手術期呼吸功能的影響.中華胸心血管外科雜志，2000，16:150-152.

7 肖錫昌，肖芳.普胸手術后心律失常的臨床分析.現代診斷與治療，2006，17:265-267.

8 錢有輝，周鈞.胺碘酮對老年胸部手術后心律失常的治療作用.華中醫學雜志，2002，26:130-131.