腹腔鏡下骶骨固定術的手術配合

孫 珂，羅曉芬，華九月

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江 杭州 310006）

盆腔臟器脫垂是老年婦女的常見病，嚴重影響患者生活質量［1］。腹腔鏡下陰道／子宮骶骨固定術與骶棘韌帶固定術、經腹骶骨固定術、高位骶韌帶陰道穹隆懸吊術相比，是手術創口小、復發率低且性功能、膀胱及直腸功能恢復最佳的手術，將其定為穹隆脫垂的金標準術式［2］。2010年1月至10月，本院婦科對9例盆腔臟器脫垂患者實施腹腔鏡下陰道／子宮骶骨固定術，現將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例，年齡38～53歲，平均年齡39.4歲；發現外陰腫物時間0.5～5年5例、6～10年4例；根據國際盆腔器官脫垂定量分期法（the peplvic organ prolapse quantitative exam ination，POP－Q）量化分期（按脫垂最重的部位）［3］，脫垂均≥Ⅱ°；高血壓病2例，中度貧血1例，乙肝病毒攜帶者1例。

1.2 手術方法 采用氣管插管全麻。先置患者膀胱截石位，完成陰式手術，如曼氏手術（宮頸部分切除、主韌帶縮短、陰道前后壁修補）、TVT術（經陰道無張力尿道中段懸吊術）、外陰結節修補術等，再置患者頭低腳高位行腹腔鏡手術；也可先頭低腳高位行腹腔鏡手術，如子宮次全切除術、骶骨固定術等，再取膀胱截石位行陰式手術；或者改良截石位下行腹陰聯合術式。保留子宮者將補片固定在子宮骶韌帶和骶骨前棘間韌帶，即子宮骶骨固定術；子宮切除者將補片固定在陰道殘端和骶骨前棘間韌帶，即陰道骶骨固定術。

1.3 結果 本組2例行腹腔鏡下陰道骶骨固定術，7例行腹腔鏡下子宮骶骨固定術，患者均治愈出院。

2 手術配合

2.1 術前配合

2.1.1 術前訪視 術前1d，巡回護士到病房訪視患者，用通俗易懂的語言，并結合專業知識，耐心講解手術方式、優點、成功病例、手術費用、術后性生活等，減輕患者緊張與焦慮情緒，使其以良好心態接受手術。

2.1.2 物品準備 儀器準備：腹腔鏡及配套的光源、傳導系統、二氧化碳氣腹裝置、超聲刀、高頻電刀，將儀器調試到合適功率，踏腳、腹腔鏡設備放置在便于手術者操作的位置；器械和材料準備：腹腔鏡器械，超聲刀，護套，沖洗裝置，粉碎器械（子宮次全切除術時用），醫用縫合材料，陰道手術器械和材料；高值植入物的準備：無張力吊帶，聚丙烯復合網片，植入物要主刀醫生確認，需要使用時才打開，并做好登記工作。

2.2 術中配合

2.2.1 手術體位安置 腹腔鏡手術：由于患者長時間取頭低腳高位，因此用肩托加隔棉墊托住鎖骨，防止軀體向頭側滑動，用壓手單將主手術側手臂包裹固定，助手一側手臂外展不超過90°，以防上肢過度外展致腋部血管、神經受牽拉壓迫，監督術者不能倚靠在外展手臂上。陰式手術：安置患者膀胱截石位，支腿架不應過高，雙膝上舉一般30cm，小腿處于水平位，曲髖＜120°，兩髖的生理跨度為45°，過大可引起大腿內收肌拉傷；膝關節彎曲度在90～120°為宜，避免壓迫腓骨小頭引起腓神經損傷；雙腿分開約90～110°，分開過大腓骨小頭壓于腿托上，導致腓總神經損傷，過小不利于陰式手術操作［4］。腹陰聯合手術：腹腔鏡下手術為主時取改良截石位，即根據患者身高調整托腿架的高度，使髖關節外展45°、屈曲90～100°，膝關節彎曲90～100°，小腿處于水平或稍向上傾斜位；陰式手術為主時，腹腔鏡監視下予普通膀胱截石位。

2.2.2 手術操作配合

2.2.2.1 巡回護士配合 腹腔鏡手術和陰式手術所需器械桶、污物桶各準備1套并分開放置；與器械護士清點2個無菌臺的手術器械、縫針、刀片、紗布數目并記錄；陰式手術時，與器械護士常規配合；腹腔鏡手術時，配合器械護士將光纖、攝像頭、各種導線、導管連接在儀器上，并將其固定妥當，打開光源，調節白光平衡，待氣腹成功后調節CO2流量至3～5L／min，連接吸引裝置、腹腔沖洗裝置、超聲刀、雙極電凝分離鉗，調節超聲刀、雙極電凝分離鉗至額定功率，巡視整個手術過程，監測患者的生命體征，配合傳遞臺上所需用物，按醫生要求改變患者體位，認真填寫手術記錄單，待手術結束放氣撤鏡，患者麻醉清醒后送至復蘇室。

2.2.2.2 器械護士配合 準備2個無菌臺，備用無菌臺用無菌巾覆蓋，防止臺面污染；配合醫生行陰式手術，在陰道后壁黏膜下注射等滲鹽水，鈍性加銳性分離陰道后壁黏膜，打開子宮直腸反折腹膜進入腹腔，修剪好長約10cm的T型補片，將補片上端送入腹腔內，另一端分別固定于子宮、骶骨韌帶及雙側肛提肌，陰道后壁用1－0可吸收線連續毯邊縫合。配合醫生行腹腔鏡手術，使用無菌護套連接各種導管、導線至儀器上；配合術者作切口，在臍輪上緣作1.0cm切口，充CO2，氣腹成功后進套管置入腔鏡，麥氏點處作0.5cm切口、反麥氏點處作1.0cm切口、距反麥氏點上方6cm處作0.5cm切口，切開皮膚及皮下組織，置trocar，放置操作器械，置鏡觀察子宮、卵巢、子宮直腸陷凹情況；遞超聲刀打開膀胱反折腹膜并下推膀胱，遞剪刀和聚丙烯網片，術者修剪成T型補片，協助卷成長條狀送入腹腔，用1號絲線穿大圓針，針尾處打死結固定，術者從臍下腹壁薄弱處進針，用絲線將補片中點固定于宮頸前壁、兩端分別伸入兩側圓韌帶表面，連續縫合打開的膀胱反折腹膜包埋補片，縫合兩側圓韌帶及其內網片組織，使圓韌帶縮短；打開子宮直腸陷凹處腹膜和右側結腸旁側腹膜，上延至骶岬，暴露前縱韌帶，遞1號絲線穿大圓針，術者將從陰道置入腹腔的補片用1號絲線連續縫合固定于骶骨岬2～3椎前韌帶，再用2－0絲線連續縫合打開的腹膜包埋補片，取出腹腔內縫針，用等滲鹽水沖洗盆腔，檢查創面無出血后，放氣撤鏡結束手術，皮膚切口以可吸收線皮內縫合。陰道骶骨固定術時，先行腹腔鏡下子宮次切，再將補片直接送入腹腔內，補片下端用1號絲線固定于陰道殘端，補片上端同子宮骶骨固定術的處理方法相同。

2.2.3 術中并發癥預防

2.2.3.1 血壓變化 從膀胱截石位改為頭低腳高位，雙腿伸展時體內靜脈系統的血液重新分布，有效循環血量驟減，導致血壓下降，因此，先陰式手術后腹腔鏡手術時，下肢放回原位時應逐側伸展，不可快速同時伸展雙下肢；陰式手術時需用腎上腺素，會引起血壓升高，巡回護士要配合麻醉師做好血壓監護，以免血壓波動引起意外。本組2例合并高血壓病，血壓穩定。

2.2.3.2 肩部酸痛 膀胱截石位時，腹腔內液體及CO2氣體聚集于上腹部，刺激膈肌及膈神經導致術后患者肩部酸痛［5］。因此，腹腔鏡手術后，盡量吸盡腹腔內液體，排除殘余CO2氣體。

2.2.3.3 下肢深靜脈血栓形成 腘窩部位受壓是下肢靜脈血栓形成的原因之一。因此下肢約束帶不可捆綁過緊，下肢架上墊軟墊，以免壓迫腘窩處血管引起靜脈血栓形成。

2.3 術后護理

2.3.1 患者處置 患者蘇醒后在復蘇室觀察15min，予去枕平臥，監測生命體征，注意陰道流血情況，無特殊情況送患者回病房；術后2～3d回訪，注意有無并發癥發生，做好回訪登記。

2.3.2 器械處理 鏡頭單獨清洗、浸泡，流水沖凈后軟布擦干，其余腹腔鏡器械打開管腔、關節和開關，用高壓水槍沖凈后酶液浸泡10min，震蕩10min，再沖洗干凈，烘干；所有器械經腔鏡護士檢查、核對后行低溫等離子滅菌、備用。

3 小 結

腹腔鏡下陰道／子宮骶骨固定術較復雜，手術配合重點為術前做好訪視、完善物品準備，術中妥善安置患者體位，密切配合醫生手術，積極預防并發癥，保證手術順利進行。

［1］董愛華.老年婦女子宮脫垂25例圍術期護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16（6）：29－30.

［2］王建六.應客觀評價腹腔鏡在盆底重建手術中的應用［J］.中國實用婦科與產科雜志，2010，26（1）：17－19.

［3］張曉紅，王建六.國際盆腔器官脫垂定量分期［J］.中國醫刊，2005，40（8）：18－21.

［4］覃麗錦，韋妹愛.婦科腹腔鏡手術體位相關并發癥分析及防治［J］.吉林醫學，2009，30（5）：443－444.

［5］李全福，馬會敏.腹腔鏡手術體位與術后肩痛的相關性研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2003，8（4）：227－228.