顱骨牽引患者超聲引導下頸內靜脈穿刺置管的護理

汪偉芳

（武義縣第一人民醫院，浙江武義 321200）

顱骨牽引是治療頸椎骨折和脫位，特別是伴有頸髓損傷的首選方法。因頭頸體位問題，對顱骨牽引患者往往放棄頸內靜脈穿刺置管，影響患者治療[1]。超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術，無需傳統頸內靜脈穿刺要求的體位，穿刺準確率高、并發癥少[2]。2009年6月至2010年6月，本院骨科配合麻醉科、B超室對顱骨牽引患者實施超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，男5例，女2例；年齡24～58歲，平均46歲；頸椎骨折2例，椎間關節脫位2例，頸椎骨折伴椎間關節脫位3例，其中伴有不同程度脊髓損傷2例、顱腦損傷昏迷2例，應用呼吸機治療1例。

1.2 頸內靜脈穿刺置管方法 安置患者平臥位，解開患者衣領，必要時布膠固定衣領，充分暴露穿刺部位；操作者（麻醉師）位于患者頭側，護士位于患者左側，彩超機器放于患者右側，彩超技師管理超聲機器和指導影像診斷。穿刺點取右側頸內靜脈，先用超聲探頭在右側頸部掃查，明確頸內靜脈位置并作好穿刺標識，常規消毒鋪巾，普魯卡因局部麻醉，然后用包裹無菌護套的探頭掃查，在超聲顯像明確頸內靜脈后，操作者行穿刺，在彩超實時引導下可以清楚看到穿刺針及導引鋼絲進入頸內靜脈，用注射器回抽到暗紅色血液，將導引鋼絲插入穿刺針內并退出穿刺針，將導管在導引鋼絲引導下插入頸內靜脈，拔出導引鋼絲，固定導管，貼3M敷貼，接液體。

1.3 結果 本組穿刺置管均成功，未發生誤穿頸動脈和氣胸等并發癥。

2 護 理

2.1 心理護理 穿刺前向患者及家屬講解超聲引導下頸內靜脈穿刺置管的優點和可能出現的并發癥，減輕患者心理壓力，以良好心態接受穿刺置管術。協助簽好知情同意書。

2.2 物品準備 超聲診斷儀，探頭，中心靜脈導管包，一次性無菌手套3副，3M透明敷貼，一次性探頭護套，肝素鈉鹽水，1%普魯卡因，5%聚維酮碘，無菌棉墊，2輛治療推車。

2.3 穿刺置管配合 拆開穿刺包置于治療推車上，倒好5%聚維酮碘；操作者用超聲探頭定位后，戴手套，常規消毒鋪巾，護士打開普魯卡因安瓿給操作者抽取后作局部麻醉，協助操作者用無菌護套包裹探頭；操作者穿刺過程中，護士密切觀察患者生命體征，與患者溝通，既可減輕患者恐懼感，又可了解患者有無疼痛、氣促和心悸等癥狀，發現異常立即報告操作者，采取相應措施；穿刺置管成功后協助操作者固定、貼3M透明敷貼，用肝素鈉鹽水沖洗導管，然后接液體，撤探頭及超聲診斷儀，整理用物；向家屬強調翻身、擦身、更換衣服時妥善保護好導管，防止導管滑脫；告知患者局麻藥作用消退后會有1～2d不適應期或疼痛，是正常反應，不必緊張。

2.4 穿刺后護理

2.4.1 導管護理 每次輸液前用等滲鹽水20ml沖洗導管，回抽見回血后方可接輸液管輸液，輸液畢用肝素鈉鹽水20ml做脈沖式推注，然后正壓封管，封管要嚴密，關閉好調節夾；導管內血栓形成、血流不暢，用10ml注射器持續抽吸，囑患者咳嗽，細小血栓常能抽出，若無效立即用尿激酶7 500U加入等滲鹽水3ml緩慢注入管腔，留置30～60min后常能通暢，必要時重復使用尿激酶[3]，發生導管堵塞及時拔管；發熱患者排除其他原因及時拔管，并取導管前端送檢細菌培養；拔管后穿刺點按壓5min以上，局部貼3M透明敷貼24h。本組未發生血栓。

2.4.2 皮膚護理 穿刺部位每周消毒并更換3M透明敷貼2次，用5%聚維酮碘消毒穿刺點及周圍皮膚，觀察穿刺點有無發紅及滲血、滲液，注意周圍皮膚有無過敏和導管有無滑脫、移位，皮膚消毒待干方可貼敷貼，以免影響敷貼黏度；遇分泌物過多或敷貼松動、脫落，隨時更換；發現穿刺點紅腫及有滲出液，局部外涂抗生素。本組患者未發生上述情況

2.4.3 并發癥的觀察及護理

2.4.3.1 出血及血腫 穿刺點出血和血腫一般在穿刺欠順利或多次穿刺，或誤穿動脈時容易出現。誤穿動脈時，拔針后延長加壓時間，以防形成血腫；觀察穿刺點敷料有無滲血，有滲血時局部壓迫5～15min后更換敷貼。本組患者未出現血腫及穿刺點滲血。

2.4.3.2 氣胸 穿刺過程中有可能刺破胸膜，導致氣胸發生。嚴密觀察患者有無胸悶、氣促、呼吸困難，及時檢查穿刺點周圍有無腫脹及捻發音，檢查患者呼吸音有無減弱、穿刺側背部語顫有無減弱，如發現異常立即報告醫生，給予吸氧，必要時X線檢查，防止發生張力性氣胸[4]。本組患者未發生氣胸。

3 小 結

超聲引導下頸內靜脈穿刺置管一次成功率高、并發癥少。護理重點為穿刺前做好心理護理、物品準備，穿刺過程醫護配合默契，指導患者配合穿刺，穿刺后做好導管護理、皮膚護理，加強并發癥的觀察及護理。

[1]孫淑英.36例脊柱損傷合并多發傷患者的急救護理[J].護理與康復，2008，7（2）：593.

[2]朱莉莉.超聲引導下行頸內靜脈穿刺置管術60例[J].實用臨床醫藥雜志，2003，7（2）：35.

[3]呂蕊萍，馮彩英，朱桂芬，等.血液透析應用永久性雙腔導管并發癥的原因及護理[J].護理與康復，2008，7（2）：113.

[4]余先萍.I粒子永久植入治療惡性腫瘤的護理[J].護理與康復，2009，8（1）：33.