沈娟崔焱

客觀結構化臨床考試在護理教育中的應用研究進展

沈娟崔焱

臨床技能多站考試(OSCE)是一項客觀性很強用于評價臨床能力的方法，但并不是一種具體的考核方法，實際上OSCE只是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架［1］，在這個框架中每一所醫學院、醫院、醫學機構或考試機構可以根據自己的教學大綱、考試大綱加入相應的考核內容與考核方法。OSCE通過一系列考站進行測試，每個考站要求應試者在規定的時間內根據程式化的臨床技能標準完成一系列的臨床操作，這樣的站點由多種測試方法組成，如口試、多項選擇或分析測試題，運用標準病人(standard patient SP)考試等。20世紀90年代，我國部分醫學院校開始應用這一模式進行臨床技能的訓練和評估［3］。1987年McKnight等將OSCE引入護理教育界［4］。目前，我國一些醫學院校的護理學院在護理教學和評估中嘗試運用OSCE，如溫州醫學院護理學院［5］、山西醫科大學護理學院［6］。盡管護理學與臨床醫學各有自己的專業特色，但OSCE作為一種評價和教學工具，在臨床護士和在校護生的臨床綜合技能評價中也發揮著重要作用。

1 OSCE具體操作程序

1.1 內容設計

明確通過組織OSCE希望評估的具體內容。現今各大院校基本都是根據Bloom的教育目標分類學原則，按照各國醫學教育標準制定的畢業生應當達到的基本要求為基礎，再結合本校的特色專業培養目標及業務具體要求，對臨床能力的評價范圍做出明確界定，在界定臨床能力的基礎上，制定《評價指標體系》。當然OSCE既可設計為測評綜合的臨床能力，也可設計為對某一專項能力進行測評，如對溝通能力進行的測評［7］、對病史采集能力的測評［8］等。

1.2 考站設計

根據具體的考核內容、院校現有條件及參加考試人數決定考站的個數和內容。最早R.M.Harden博士設計的OSCE共有16站，每站持續5 min［2］。在發展中根據具體情況又有相應的調整和變化，在每一站逗留的時間與任務的難度和復雜性有直接關系。如倫敦大學皇家自由醫學院2004年設計的OSCE包括長站和短站，每個短站持續5 min，側重于專科技能操作，而長站每站持續30 min，側重于臨床能力的綜合運用［9］。在實際組織OSCE時，如何根據具體考核要求科學設置考站、兼顧可靠性與有效性，是一個難度很大的研究課題，也是OSCE水平的根本體現。需要不斷摸索和總結經驗，并借助統計學方法進行理性分析，也可以制定反饋意見表，結合教師、學生、SP意見，對考站設置進行相應的調整。

1.3 人員組成

1.3.1 考官 合格的考官是實現臨床能力考核目標的關鍵。一般考官都是根據每個考站內容選擇該領域有豐富經驗的臨床工作人員，或遴選臨床實踐與教學經驗豐富、多次執考各級考試的考官，通過考前培訓、當天考試前集中討論，使考官熟悉考核要求，統一思路與標準，將考官主觀因素對考試的影響降至最低。考試結束后舉行非正式匯報會，鼓勵交換不同的意見，根據他們的評價提出改進意見［10］。

1.3.2 考試站的病人 使用真正的病人作為評價對象不適宜，也缺乏前后一致性，可以使用特殊構造的模型(真人做不合適時采用)，如灌腸、胸穿這些操作的考核;也可以使用SP，SP通過對臨床環境的逼真模擬，可給大量考生提供統一的病例和標準化評分;能夠評價許多筆試難以評價的屬性，如醫患交流等;SP親身體會學生查體手法，可以較客觀地判斷錯誤，客觀標準地評分。SP的高質量是保證OSCE公正、真實、有效的最關鍵因素［11］。因此，要嚴格挑選SP并要求定期通過相應的考核，建立管理制度。每次測試前做好培訓和預演工作，讓每位SP能勝任相關任務。

1.3.3 管理人員 要求管理人員熟悉OSCE的框架和各站具體內容，保證考試的順利開展;維持秩序，對考試時間進行控制;能夠很好地解決突發事件，有較強的統籌管理能力。

1.4 組織實施

學生按照要求分組后，由引導員引導至每一考站，按照隨機號碼進入考站的相應診室完成考試。每個學生在指定的時間內依次經過各個站點接受考試。在考試過程中，管理人員負責考試紀律管理和考試協調工作。考官根據事先建立的評分標準對考生的表現進行客觀評分，考試成績由專人收集和錄入［12］。

2 OSCE的可靠性和有效性

2.1 可靠性的研究

20世紀70年代開始，人們就把OSCE作為一種評估手段，然而由于文獻報道的OSCE的可靠性很不一致，信度系數為0.19 ～0.89，從而引發人們對 OSCE 可靠性的研究［13］。Newble［14］對429名即將畢業的醫學生的OSCE研究發現，內部一致性系數在0.23～0.83，而且長考站對內部一致性有更重要意義。Carraccio等［15］的研究則發現:當OSCE測試的能力多變時，一致性低;測試的能力相似時，一致性高。OSCE包括的臨床站點愈少，測試愈短，則測量結果愈容易受試題取樣偶然因素的影響，信度就會降低。因此，增加OSCE考站，延長OSCE長度，不僅可以縮小試題抽樣偶然因素的影響，也可以使學生擴大得分范圍，使概化系數增大，提高測試的可靠性［16］;不同站點任務的一致性增加了OSCE的可靠性，增加站點數目和任務的多樣化也增加了站間的可靠性。若站點少，各站的任務要近似;若站點多，各站的任務便可多樣化，這樣都能保證一定的可靠性。

2.2 有效性的研究

有效性包括內容有效性和結構有效性，與可靠性相比，OSCE的有效性直到90年代才作出了評價。內容效度的確定一般采用專家判斷法，由專家對考試所涉及的臨床能力范圍進行符合性判斷［17］。內容有效性要有足夠的站點來支持［18］，而結構有效性可隨應試者實踐經驗的增加而提高考試成績來支持。影響考試有效性的一個重要因素是SP記錄受試者行為的準確性。Louis［19］的研究發現，SP的嚴格培訓，高質量至關重要。

國外十分重視對OSCE可靠性和有效性的研究，但目前國內此類研究報道相對較少，尤其在護理教育領域，OSCE的引入和使用還處于摸索的初步階段，需要更進一步深入研究。

3 OSCE在臨床能力評估中的優勢及局限性

3.1 優勢

傳統的臨床能力評價采用紙筆考試和病房床邊考試形式，存在評價方法單一、評價不全面的問題。OSCE的特點就是每一站所制定的任務都經過非常細致的規劃，每一站的考官手里都有一個系統化的評分表，而且考官與參考者之間的交流也經過規劃，這樣每一個學生在每一站的表現就能夠客觀地表現在成績單上。OSCE具有主考評分標準統一、學生考試場景相同等優點，評價遍及教育目標分類學所包括的認知、情感、精神運動三個領域，充分發揮了考試功能。越來越多的資料顯示OSCE避免了傳統考試的偶然性和變異性，減少了主觀性，是現在醫學生課程中強調臨床技能的一種適宜的評價方法和可靠的評價工具，而且易于管理。

OSCE可用于評估各個學習階段學生的臨床能力，也可用于鑒定和教學，學生認為OSCE是有積極意義的實踐，他們能夠從中得到有用的反饋信息，在面對解決病人健康問題的挑戰時能極大提高自信心［20］。

3.2 局限性

運用OSCE雖能大大增強評價結果的客觀性及目的性，但標準化模擬的程度越高，離真正的臨床實際距離越大，在一定意義上并不能真正代表實際情況［21］。其次，開發和應用OSCE需要專門的機構，需要投入大量的人力、物力和財力，而每個新的OSCE的實施都需要專家的論證、預測來確保可靠性和有效性。另外，由于OSCE考試時間一般都在2 h左右，對學生的能力測試比較全面，容易引起學生的緊張，可能表現不夠好。再次，確定OSCE考試的評分標準和及格標準也是件棘手的事，標準由誰來設定、如何設定仍在研究中。目前及格標準的設定推崇Angoff法和經典法［22］。

21世紀，我們面臨的挑戰是如何建立以能力為基礎的課程及其評估手段。OSCE成為我們可以借鑒和應用的一種模式，只要注意設計，它會成為有效可靠的教學和評估手段。盡管有大量文獻報道OSCE在醫學教育中的應用情況，但在護理領域尤其在中國護理教育中的相關報道卻很少。將OSCE引進護理教育過程中，注意與專業特色相匹配，對SP進行規范化管理，對OSCE在護理教學中應用的可靠性和有效性進行研究，從而使護理教育領域的評價工具多樣化，評價標準更客觀，能體現護理本科生培養目標，符合對新世紀護理人才的培養和發掘。

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10.3969/j.issn.1672 －9676.2011.08.049

215009 蘇州衛生職業技術學院

沈娟:女，碩士，助教

2010－04－18)

(本文編輯 崔蘭英)