重癥手足口病患兒的護理

陳朔暉，樓曉芳，凌 云，趙再召，王穎碩，陳志敏（浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003）

手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，以手、足、口腔、臀部等部位出現斑丘疹、皰疹為主要表現，大多數預后良好。由腸道病毒71型（enterovirus 71，EV 71）感染的重癥病例，因損害神經系統的腦干和脊髓[1]，可出現精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、四肢顫動等癥狀，少數病例可出現無菌性腦膜炎、腦炎、心肌炎、肺水腫等并發癥，因此對患兒病情觀察與護理極其重要。2010年4月至7月，本院兒科重癥監護病房收治重癥手足口病患兒20例，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，男11例，女9例；年齡：＜1歲3例，1～3歲12例，4～5歲4例，＞6歲1例；根據手足口病診療指南（2010年版）[2]，重癥12例，危重癥8例，EV 71特異性核酸檢測均陽性；臨床表現：手、足、口、臀部皮疹19例，未見皮疹1例，發熱20例，精神差、嗜睡、易驚15例，肌張力低下8例，肌張力增高3例，驚厥9例，眼球運動障礙1例，呼吸困難3例，昏迷3例，腦死亡1例。

1.2 治療與轉歸 治療手足口病無特效藥，本組用免疫球蛋白、利巴韋林、糖皮質激素、甘露醇及1，6二磷酸果糖、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液等行對癥、營養支持治療，7例予人工呼吸機輔助通氣。經救治及護理，臨床治愈12例，好轉2例，轉康復醫院治療4例，另2例家屬家屬放棄治療。

2 護 理

2.1 高熱護理 中樞性發熱體溫升高幅度大，不易控制，體溫每升高1°C，顱內血流量增加8%，顱內壓增加使大腦皮質過度興奮或抑制，患兒表現為驚厥或昏睡、昏迷，因此，控制高熱非常重要。高熱時松解患兒衣被，降低室溫，解熱貼冷敷額部或溫水擦浴，物理降溫效果差時可用藥物降溫，予布洛芬混懸液口服；對持續高熱患兒，用變溫毯配合冬眠療法進行降溫，每30min測體溫1次，降溫后注意觀察降溫效果，避免體溫驟降，并觀察有無面色蒼白、血壓下降、心率加快、脈搏細速、四肢濕冷等虛脫表現；頭部變溫毯降溫患兒用耳溫儀測量體溫時，將耳溫儀頭部插入耳道，避免讀數誤差。本組19例體溫增高，熱型不規則，發熱持續時間1～16d，其中＞40°C超高熱患兒3例，經上述治療及護理后好轉。

2.2 循環功能監測 病程早期密切觀察患兒心率、心律和肢端循環情況，床邊B超檢查心臟功能，每1h監測血壓1次，對血壓不穩定患兒進行有創血壓監測，根據病情遵醫囑應用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等活性藥物。本組5例危重癥患兒持續有創血壓監測，監測時間1～6d；2例低血壓患兒予多巴胺5～20μg／（kg·min）、鹽酸多巴酚丁胺5～20μg／（kg·min）維持，使用3～7d。

2.3 呼吸功能監測 EV 71感染的重癥手足口病患兒發生呼吸衰竭的主要原因是神經源性肺水腫，一般發生在病程5d內，呼吸道分泌物增加或出現粉紅色泡沫樣痰是肺水腫的主要表現。密切觀察患兒呼吸頻率、節律變化，注意有無三凹征、鼻翼扇動，觀察患兒面色、甲床、口唇顏色及呼吸道分泌物顏色，了解血氣分析結果。本組7例因呼吸困難、低氧高碳酸血癥，予人工呼吸機支持治療以減輕心肺負擔，應用時各項參數要求值高，如氣道峰壓、呼氣末正壓（PEEP），可選用密閉式吸痰管，避免PEEP波動；給濕化器加水時避免直接脫開呼吸機管道，宜從濕化器小孔處外接延伸管加水，以減少患兒氣道壓力的變化和血氧飽和度的下降，治療后6例患兒成功撤離呼吸機，1例因呼吸循環衰竭，家屬放棄治療。

2.4 神經系統監護 危重癥患兒除伴持續高熱不退、心率及呼吸增快、末梢循環不良、高血糖等臨床表現外，常伴有神經系統癥狀，如精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、肌無力等。意識改變是判斷病情輕重的重要指標之一，對于哭鬧患兒，忌頻繁使用鎮靜劑，以免影響病情變化的判斷；對意識改變的患兒每4h進行Glasgow評分[3]，對昏迷程度進行動態觀察，每4h觀察患兒瞳孔大小和對光反射，出現異常時增加觀察次數，并及時報告醫生行降低顱內壓處理；對驚厥患兒觀察抽搐性質、持續時間、發作頻率及治療效果，抽搐發作時取平臥位、頭偏向一側，及時清除口鼻腔分泌物，保持氣道通暢，根據對氧的需求選擇吸氧方式，適當約束肢體，遵醫囑予甘露醇和呋塞米脫水、地西泮止驚治療，必要時加苯巴比妥、咪達唑侖鎮靜止驚，以減輕腦水腫，降低顱內壓。本組患兒均有不同程度的神經系統癥狀和體征，精神差、嗜睡、易驚15例，肌張力低下8例，肌張力增高3例，驚厥9例，眼球運動障礙1例，經治療及護理后，癥狀控制、病情穩定；1例發熱3d的患兒，入院第2天出現高熱、昏迷、竇性心動過速、低血壓、抽泣樣呼吸等表現，雖經全力搶救，但次日仍出現腦死亡癥狀，最后家屬放棄治療。

2.5 消毒隔離 手足口病通過密切接觸傳播、飛沫傳播，確診后立即給予隔離治療。將患兒安置于隔離房間，定時通風，每8h紫外線循環風消毒1次，控制室溫22～26°C；患兒的嘔吐物、糞便、尿液、痰液用1∶100施康液浸泡2h；垃圾放入雙層黃色垃圾袋中，外貼特殊標簽，焚燒處理；玩具、餐具或其他用品用含氯消毒液浸泡，不宜浸泡物品用臭氧儀消毒；監護儀、呼吸機、床頭柜用含氯消毒液擦拭2次／d，呼吸機管道、呼吸皮囊用環氧乙烷滅菌；醫護人員做好自身防護，戴好手套、口罩、帽子及穿隔離衣，給氣道分泌物多的患兒氣管內吸痰時需戴防護眼罩。

2.6 基礎護理 保持床單清潔、干燥、平整，定時更換患兒體位，動作輕柔，避免推、拉、拖；修剪患兒指甲，防止抓破皮疹，必要時給患兒戴棉織手套[4]；臀部有皮疹患兒，及時清理大小便，保持清潔干燥，進行各種注射或粘貼膠布時避開皮疹；保持口腔清潔，用等滲鹽水或碳酸氫鈉水棉棒清潔口腔3次／d，口角潰瘍予維生素E涂患處；危重癥患兒予鼻飼米湯或牛奶，病情穩定后進清淡易消化、高熱量、高維生素的流質、半流質，避免食辛辣、刺激、粗糙食物，不能進食者靜脈補液。

2.7 功能鍛煉 本組8例患兒有不同程度肌力低下，病重臥床期間被動活動小關節，用輕手法按摩肌肉，保持肢體呈功能位；病情穩定后及早行功能鍛煉，強度適中，以不引起明顯疼痛為度，其中4例患兒因意識改變、肢體活動障礙，轉康復醫院行康復治療。

3 小 結

重癥手足口病患兒病情進展迅速，病死率高。密切觀察病情變化，做好體溫監測及高熱護理，監測循環功能、呼吸功能、神經系統癥狀和體征，嚴格執行消毒隔離制度，重視基礎護理，加強功能鍛煉，以減少并發癥，促進患兒康復。

[1]Wan JN，Yao CT，Yeh CN，et al.Critical management in patients with severe enterovirus 71infection[J].Pediatr Int，2006，48（3）：250－256.

[2]張艷梅，戴紅，李武.白細胞介素類及腫瘤壞死因子在重癥手足口病患者中表達及其意義[J].臨床薈萃，2011，26（2）：144－145.

[3]賀影忠，王治平，王潔，等.昏迷患兒動態觀察格拉斯哥昏迷評分的臨床意義[J].中國當代兒科雜志，2008，10（5）：614－616.

[4]張美麗，屈偉嬌.50例手足口病患兒的護理體會[J].護理與康復，2009，8（3）：227－229.