NUSS手術矯治成年漏斗胸患者的手術配合

王桂卿 許斌 梁瑩 張立

（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院手術室，北京100029）

漏斗胸是最常見的胸壁畸形，約占前胸壁畸形的90%以上。Nuss手術是治療漏斗胸的微創(chuàng)術式，方法簡單，術中不截除肋軟骨和胸骨，效果顯著，切口美觀，目前已經成為漏斗胸矯治的首選術式［1］。Nuss手術適用于大多數漏斗胸患者。現將本組治療16歲以上漏斗胸患者的手術配合介紹如下。

1 臨床資料

我院2006年1月～2009年12月共為29例16歲以上漏斗胸患者進行改良的Nuss手術，其中男性21例，女8例，年齡16～34歲，平均（18.2±4.4）歲，其中2例為Ravitch術后復發(fā)病例，術前合并馬凡氏綜合征2例，二尖瓣脫垂1例，房間隔缺損2例，房間隔缺損修補手術后1例，脊柱側彎1例。18例患者有心悸、氣促、運動耐量降低等臨床癥狀，21例自覺畸形進行性加重。

2 手術方法

測量患者胸骨下陷最顯著處雙側腋中線間距，選擇合適長度的支撐鋼板。患者全麻，單腔氣管插管。根據胸壁畸形情況調整鋼板的彎曲度。在胸骨凹陷最低點的同—水平處，兩側胸壁腋前和腋后線之間各行一橫切口。經右側切口置胸腔鏡，注入二氧化碳，使右肺部分萎陷，胸腔鏡監(jiān)視下將擴展鉗沿預先選定的肋間隙插入胸腔并向前通過胸骨下陷處，在胸骨后越過縱隔，至對側切口穿出，穿過引導繩，把引導繩與支撐鋼板連接，引導鋼板凸面朝后穿過胸骨后方，翻轉鋼板，使胸骨和前胸壁突起。一側或雙側鋼板套入固定器，用鋼絲將固定器與鋼板固定，將固定器及雙側鋼板末端固定孔縫在肋骨骨膜及肋間肌上。固定穩(wěn)妥后脹肺排氣，視術中出血情況選擇性留置胸腔引流管。病變范圍廣泛的病例采取雙支撐鋼板，分別在兩側放置固定器。

3 護理

3.1 術前準備

3.1.1 術前訪視 術前1日訪視患者，講解Nuss手術是一項新開展的技術，由于其創(chuàng)傷小、皮膚切口美觀、最大限度地保留胸壁彈性的優(yōu)點，成為漏斗胸矯治的首選術式，尤其是胸腔鏡技術的引入和固定器械的改進，可進一步提高手術的安全性和矯形效果［2］，以消除患者的心理顧慮。

3.1.2 手術間準備 手術前2h開啟百級層流潔凈手術間設備，室溫控制在22～25℃，濕度50%～60%。控制參觀人員的數量，播放舒緩的輕音樂，以減輕患者的緊張情緒。

3.1.3 物品準備 除常規(guī)手術器械、敷料包外，另外需備0.6鋼絲兩根，還需準備：（1）胸腔鏡器械：5mm Trocar、電凝鉤、0度胸腔鏡頭；（2）NUSS器械一套：模板、胸骨支撐鋼板、固定翼、折彎器、引導器，轉向器；（3）其它：3／0可吸收微蕎線，純二氧化碳氣體，線繩一根，長度為兩個胸廓長度，7×17滌綸線4根。

3.1.4 儀器準備 胸腔鏡、攝像頭、顯示器、光纜、電刀。

3.2 術中配合

3.2.1 巡回護士配合要點

3.2.1.1 全麻成功后，巡回護士在患者頭下墊一圈枕以緩解枕部壓力，在背部放置一個2cm厚軟枕使胸部抬高，并保持床單位平整，對骶尾及雙足跟處粘貼壓瘡敷料，防止發(fā)生壓力傷。雙上肢外展并固定，充分暴露手術野，上肢外展不能超過90°，以防造成肢體神經麻痹［3］。

3.2.1.2 術中密切觀察手術進程及患者的病情變化，特別是胸骨凹陷嚴重的病例，當引導器進入胸腔，穿過胸骨后、心包前時，若胸骨后緣與心包關系密切時，極易發(fā)生胸腔內出血、心臟穿孔及心包損傷，故需密切觀察患者的生命體征，積極作好搶救準備。做好血液的交叉配型。本組均未發(fā)現上述并發(fā)癥。

3.2.1.3 連接好各種儀器電源并調節(jié)好參數（氣腹機壓力CO2以2～4mmHg為宜）。如果進入胸腔的二氧化碳氣體過多，可影響患者的呼吸，巡回護士應嚴密觀察患者病情變化。

3.2.1.4 手術結束后在手術室內協(xié)助放射人員給患者拍胸片，確認患者雙肺上角無氣胸，檢查皮膚無皮下氣腫及出血后，方可轉回病房。

3.2.2 器械護士配合要點 常規(guī)消毒鋪單后，在胸骨凹陷最低點的同一水平處，兩側胸壁腋前和腋后線之間各行一2cm橫切口，經右側胸壁切口置5mm胸腔鏡，注入二氧化碳氣體，在胸腔鏡監(jiān)視下遞擴展鉗，沿選定的肋間隙插入胸腔并向前通過胸骨下陷處，此時器械護士要集中精力觀看顯示器，以應對隨時可能發(fā)生的胸腔內出血、心臟穿孔及心包損傷等意外情況。擴展鉗在胸骨后越過縱隔，至對側切口穿出，穿過引導繩，把引導繩與支撐鋼板連接，注意不要將鋼板左右方向弄錯，引導鋼板凸面朝后穿過胸骨后方，翻轉鋼板，使胸骨和前胸壁突起。一側用2根0.6鋼絲8字將固定器與鋼板固定，將固定器及雙側鋼板末端固定孔用7×17滌綸線縫在肋骨骨膜及肋間肌上。固定穩(wěn)妥后脹肺排氣，并留置24號胸腔引流管引流。術中要隨時觀察患者有無皮下氣腫出血。清點器械敷料，逐層關閉組織。針對胸骨下陷范圍廣泛的成人患者，置入一根支撐鋼板后，可能矯形效果不滿意，仍有明顯胸壁下陷，或因為應力過大，導致鋼板滑動移位或肋間肌撕裂，使支撐不穩(wěn)定，胸骨不能上抬至滿意水平。本組有8例患者需要放置2根支撐鋼板，一般選擇胸骨下陷最低點上1～2肋間先放置一根鋼板，再在下陷最低點處放置第二根鋼板，手術配合同一般Nuss手術，分別在雙側放置固定器。雙支撐鋼板可以分解胸壁應力，并擴大支撐范圍。

4 小結

漏斗胸是胸骨下段及相應肋軟骨向后凹陷造成的先天性胸廓畸形，多認為是肋軟骨過度增長所致，男女比例為4∶1。目前多數臨床報道認為經過適當的改進方法，大齡患者行Nuss手術可取得與小兒患者相當的臨床治療效果［4］。而且由于大齡患者胸廓發(fā)育已基本完成，畸形矯正后復發(fā)的幾率減低。

成年患者胸腔體積大，經側胸壁切口行胸骨后分離的絕對距離大，有國外文獻［5］認為，成人胸骨后間隙粘連、變異血管存在的機率高，主張對成人患者采用雙側胸腔鏡監(jiān)視下手術，以減少意外損傷出血的風險。國內有專家推薦加行劍突部位小切口，以利胸骨后間隙安全分離。

［1］ NUSS D，Kelly RE Jr，Croitoru DP，et al.A10－year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum［J］.J Pediatr Surg，1998，33（4）：545－552.

［2］ Park HJ，Lee SY，Lee CS，et al.The Nuss procedure for pectus excavatum：cvol ution of techniques and early results on 322patients［J］.Ann Thorac Surg，2004，77（1）：289－295.

［3］ 曾俊，陳志美.手術室護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：119－127.

［4］ Schalamon J，Pokall S，Windhaber J，et al.Minimally invasive correction of pectus excavatum in adult patients［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2006，132（3）：524－529.

［5］ Cheng YL，Lee SC，Huang TW，et al.Efficacy and safety of modified bilateral thoracoscopy－assisted Nuss procedure in adult patients with pectus excavatum［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34（5）：1057－1061.