一例PCI術(shù)后急性心包填塞急診開胸止血加冠狀動脈旁路移植術(shù)的手術(shù)護(hù)理

馬靈馭 沈碧玉 李鳳華

（江蘇省南通市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇南通226001）

近年來冠心病發(fā)病率呈上升趨勢，冠狀動脈造影加球囊擴(kuò)張加冠脈支架植入術(shù)（PCI）由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，已成為冠心病患者首選的治療方法。但因置管困難及反復(fù)多次置管等原因，可損傷冠狀動脈，甚至引起主動脈大出血，致急性心包填塞，危及患者生命，需緊急行心包穿刺引流，甚至行急診開胸止血。如同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)，由于術(shù)前常規(guī)使用長效抗凝劑氯吡格雷，導(dǎo)致血小板減少，術(shù)中滲血多，術(shù)后易并發(fā)再次出血。因手術(shù)時機(jī)的選擇和心肌保護(hù)方式等存在爭議，圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防和處理等也值得探討［1］。現(xiàn)將我院一例PCI術(shù)后急性心包填塞患者急診行開胸探查止血加冠狀動脈旁路移植術(shù)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男性，55歲。因間斷性胸痛，胸悶8年，加重10余天到我院心血管內(nèi)科就診。根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查，擬診為急性冠狀動脈綜合征（ACS）、陳舊性前壁心肌梗死、心功能Ⅱ級。入院后給予氯吡格雷抗凝、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠脈等對癥治療并完善檢查。于入院后第4天行PCI術(shù)。術(shù)中造影顯示冠脈“三支”病變。支架植入冠脈后不久，患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快、氧飽和度下降、頸靜脈怒張等心包填塞癥狀。急診行心包穿刺引流，抽出不凝固的血液500ml，考慮支架刺破冠狀動脈或主動脈，立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方式 主動脈根部修補(bǔ)加冠狀動脈旁路移植術(shù)。

1.3 手術(shù)步驟 手術(shù)分兩步進(jìn)行，第一步切取左大隱靜脈；第二步正中劈開胸骨，“T”型切開心包并懸吊，探查發(fā)現(xiàn)主動脈起始部后壁出血及周圍組織淤血水腫，用干紗布填塞止血。游離左乳內(nèi)動脈端側(cè)吻合至前降支；大隱靜脈近端端側(cè)吻合至升主動脈。由于循環(huán)不穩(wěn)定，常規(guī)建立體外循環(huán)，在并行循環(huán)下行大隱靜脈遠(yuǎn)端序貫吻合至對角支、第一鈍緣支、第二鈍緣支、后降支。用帶氈片的4－0prolene縫線修補(bǔ)主動脈起始部后壁。生命體征平穩(wěn)后，停體外循環(huán)，止血，關(guān)胸。術(shù)中出血4 500ml，深靜脈穿刺部位淤血嚴(yán)重，給予快速補(bǔ)充血容量，輸注血小板。術(shù)前準(zhǔn)備時間40min，手術(shù)時間共6h，體外循環(huán)時間96min。術(shù)后予以重癥監(jiān)護(hù)，呼吸支持，血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；擴(kuò)張冠狀動脈、止血，減少不良刺激，抗感染治療；輔以心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 結(jié)果

此患者由于搶救及時，措施得力，及時改善了冠狀動脈血供。患者經(jīng)過支持治療后，一切平穩(wěn)，康復(fù)出院。

3 護(hù)理配合

3.1 急性心包填塞的護(hù)理

3.1.1 急性心包填塞是心血管介入手術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［2］，一旦發(fā)生，可產(chǎn)生心臟驟停，病情兇險，若貽誤搶救，后果嚴(yán)重。因此早期診斷并及時正確處理是搶救成功的關(guān)鍵。

3.1.2 心包填塞一旦確立，立即給予半坐臥位或休克，高流量吸氧，給予止痛、升壓，持續(xù)心包引流，減輕心包壓塞癥狀。同時安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者至手術(shù)室，手術(shù)室相關(guān)人員做好急診心臟手術(shù)準(zhǔn)備。

3.2 手術(shù)護(hù)理

3.2.1 器械護(hù)士、巡回護(hù)士術(shù)前快速準(zhǔn)備心臟搶救的各種儀器、藥品，準(zhǔn)備常規(guī)搭橋器械及特殊的器械縫線，制備動靜脈的藥物，熟悉其藥理作用。協(xié)助灌注師準(zhǔn)備體外循環(huán)用物

3.2.2 患者入室后迅速建立兩條靜脈通路，協(xié)助麻醉師做好動脈穿刺和深靜脈穿刺。未施行開放手術(shù)，解除心包填塞前時，前期輸液輸血速度宜慢，以防回血量增加，加劇填塞和壓迫癥狀。一旦解除上述現(xiàn)象，則立刻快速補(bǔ)液，以糾正失血性休克［3］。

3.2.3 冠脈搭橋手術(shù)中，器械擺放有序，并能預(yù)知下一步所需的器械和針線，及時更換臺上所需的器械，心中有數(shù)，尤其是細(xì)小5－0、7－0prolene縫針應(yīng)及時回收，妥善放置，以防遺失。乳內(nèi)動脈用溫鹽水包裹及沖洗，防止動脈痙攣，影響手術(shù)效果。

3.2.4 導(dǎo)管穿刺局部護(hù)理 橈動脈穿刺部位增加壓迫時間，同時加壓包扎；深靜脈穿刺部位用砂袋壓迫及冰袋冷敷。

3.2.5 巡回護(hù)士正確安放電刀負(fù)極板，安全使用電刀，以免燒傷患者。調(diào)節(jié)CO2的流量，2～5L／min，調(diào)節(jié)加壓袋的壓力，保證術(shù)野清晰。熟練掌握常用搶救藥品的作用、用途及搶救儀器的使用，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理并配合搶救，提高手術(shù)成功率。

3.2.6 嚴(yán)格做好消毒滅菌工作，預(yù)防感染 由于冠心病患者的抵抗力弱，手術(shù)創(chuàng)傷時容易感染，所以此類患者手術(shù)所用器械物品的消毒滅菌更要嚴(yán)格把關(guān)。手術(shù)進(jìn)行中盡量減少人員流動。開胸組器械與取下肢靜脈器械不得混用。

4 討論

4.1 由于急救患者術(shù)前無法評估了解病情及檢查結(jié)果，也無法評估了解心肺腎等重要臟器功能狀況、手術(shù)方案、搭橋支數(shù)、術(shù)前用藥等情況，因此很難評估手術(shù)的危險程度及預(yù)測病情變化，也難制定用藥計劃和應(yīng)急用藥預(yù)案，因此更要注重手術(shù)室護(hù)士的應(yīng)急應(yīng)變能力。

4.2 心臟急診病人病情兇險，正常的生理結(jié)構(gòu)被破壞，導(dǎo)致手術(shù)視野不清，增加了手術(shù)難度，因此需要有一套經(jīng)驗豐富的專科手術(shù)班子。手術(shù)過程中熟悉手術(shù)方案、要點(diǎn)及估計可能出現(xiàn)的問題，物品準(zhǔn)備齊全。由于內(nèi)科術(shù)前大劑量使用抗凝劑，導(dǎo)致凝血功能減退，加上創(chuàng)傷致心包內(nèi)大量積血，視野模糊，操作難度大，更要求器械護(hù)士掌握手術(shù)專用器械的性能、用途及使用方法，熟悉解剖和吻合時的操作程序，準(zhǔn)確敏捷地配合手術(shù)，以縮短時間，提高手術(shù)成功率。

4.3 熟悉氯吡格雷的藥理特性 在PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量的氯吡格雷治療，可顯著降低圍手術(shù)期死亡、心肌梗死和緊急血運(yùn)重建聯(lián)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率［4］。由于其是一種長效的抗血小板聚集抑制劑，且沒有專用的拮抗藥，術(shù)前5d內(nèi)使用氯吡格雷可增加術(shù)后的出血量、血制品的輸入量以及再次進(jìn)胸止血的比例。對于擇期手術(shù)患者，最好停服氯吡格雷5～7d后再考慮手術(shù)［5］。如急診行心臟手術(shù)，可致深靜脈穿刺導(dǎo)管部位、橈動脈穿刺部位血腫，或彌漫性出血。加上肝素有協(xié)同作用，可引起術(shù)中廣泛出血。應(yīng)對措施可輸入血小板，以對抗其藥理作用。因此，巡回護(hù)士應(yīng)及時跟血庫溝通，保證充足的血小板，減少術(shù)中出血，盡早維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證患者的安全。

［1］ 張萍，齊穎，徐艷，等.急性心肌梗死行急診冠脈搭橋術(shù)并發(fā)心包填塞二次開胸的護(hù)理［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2009，30（18）：122－124.

［2］ 汪洋.現(xiàn)代心血管危重癥監(jiān)護(hù)與治療實(shí)用全書［M］.吉林：吉林科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1 411.

［3］ 李獻(xiàn)鳳.心臟刀傷急救手術(shù)的護(hù)理體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（6）：838.

［4］ 崔榮，李原風(fēng)，肖煜東，等.不同劑量氯吡格雷對急性冠脈綜合征患者抗血小板治療的臨床研究［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2009，33（6）：423－425.

［5］ 劉培生，陳鑫，石開虎，等.術(shù)前氯吡格雷對冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)效果的影響［J］.中華外科雜志，2008，46（4）：252－254.