探索護理程序框架下的操作質(zhì)量評價模式及應用效果

向清平 高思秀 劉佩環(huán) 李小峰

（湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院護理部，湖北 宜昌443000）

探索護理程序框架下的操作質(zhì)量評價模式及應用效果

向清平 高思秀 劉佩環(huán) 李小峰

（湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院護理部，湖北 宜昌443000）

目的 建立護理操作質(zhì)量評價標準，體現(xiàn)現(xiàn)代護理操作質(zhì)量評價水平，促進護理操作質(zhì)量提高。方法以護理程序為基礎，形成核對醫(yī)囑－評估－指導－操作前準備－實施過程－評價為框架，以整體護理、法律規(guī)范、醫(yī)學專業(yè)知識、基本技能等為內(nèi)容的護理操作質(zhì)量評價模式，應用于操作培訓、臨床實踐和考核。結果 采用本模式，制定了常見的98項護理操作質(zhì)量評價標準，為護理操作培訓、臨床實踐和考核提供了方便；護理操作缺陷明顯減少；護理人員和病人的滿意率均得到提高。結論 為護理操作質(zhì)量評價提出了一種新的思路，使護理操作質(zhì)量有了較為公正、客觀的評價標準，有利于提高護理質(zhì)量。

護理程序 評價模式

Nursing program Evaluation mode

傳統(tǒng)的護理操作質(zhì)量評價體系存在許多問題，很早就引起了護理界各位前輩的重視，相關論文也在不斷發(fā)表，對標準的制定也在不斷修改，但始終未能突破原來的觀點并達成統(tǒng)一。以什么樣的標準去評價護理操作質(zhì)量，關系到護理操作發(fā)展的方向。目前，我國臨床護理改革處在需要建立護理評價與質(zhì)量保證系統(tǒng)的階段，單純的護理操作步驟或操作程序成為評價護理操作質(zhì)量的硬性標準，已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代護理發(fā)展的需要。護理操作質(zhì)量的評價標準應轉(zhuǎn)變觀點，實行目標和效果管理的方法，護理程序框架下的操作質(zhì)量評價模式，為護理操作質(zhì)量評價提出了一種新的思路和方法。

1 建立護理操作質(zhì)量評價模式的思路

以護理程序為基礎，形成核對醫(yī)囑－評估－指導－操作前準備－實施過程－評價為框架的順勢操作程序模式，其中，評估、指導、評價貫穿于操作的始終；以整體護理、法律規(guī)范、醫(yī)學專業(yè)知識、基本技能等為內(nèi)容，建立護理操作質(zhì)量評價模式，使各項護理操作評價標準在本模式中得到統(tǒng)一，同時，本模式對單項目操作的質(zhì)量評價標準能夠選擇性應用。

2 護理操作質(zhì)量評價模式

2.1 核對醫(yī)囑標準（執(zhí)行醫(yī)囑的操作）

2.1.1 嚴格遵守醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。根據(jù)醫(yī)囑的種類嚴格執(zhí)行時間和內(nèi)容。

2.1.2 護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范規(guī)定的，應及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構負責醫(yī)療服務管理的人員報告。

2.1.3 醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄后的治療單、治療本、登記本、醫(yī)囑聯(lián)系本等必須與醫(yī)囑完全相符。處理醫(yī)囑者和核對醫(yī)囑者，應對其行為負責。2.2 評估標準

2.2.1 全面考慮評估因素 具有對病人的狀況和操作環(huán)境因素的評估。病人狀況評估：應考慮病人的心理狀況、生理狀況、社會文化適應能力。操作環(huán)境評估：應考慮影響操作效果和病人權益的相關因素。

2.2.2 根據(jù)不同的情況，確定評估因素和評估要求

根據(jù)操作項目的不同，在眾多評估因素中，正確篩選、判斷，確定與操作相關評估的內(nèi)容。搶救性操作，重點是病人的生理狀況的評估，評估應爭分奪秒，迅速完成。使其操作前的評估具有恰當性和效率性。

2.2.3 評估過程中，對相關資料的收集，使用適當?shù)脑u估技術和工具。

2.2.4 評估資料應作為確定操作項目的可行性、操作指導、操作前準備和實施操作行為的依據(jù)。

2.2.5 分析評估資料，能預測操作的預期結果和可能發(fā)生的風險因素。

2.2.6 在可能導致同樣預后的兩個或兩個以上操作行為時，在評估相關的安全、效果、可用性和成本因素之后，再選擇、確定其行為。

2.3 指導標準

2.3.1 向病人和家屬提供信息，使其對治療和護理的成本、風險和利益有知情權。尊重病人或病人家屬對操作行為的選擇權利。

2.3.2 對相關專業(yè)知識進行指導，向病人和家屬告知操作的目的、注意事項。

2.3.3 能針對性地指導病人和病人家屬協(xié)助護理操作行為，盡量達到操作效果的最大化。其協(xié)助護理行為，應考慮其行為能力、病人病情和潛在的危害。

2.3.4 持續(xù)提供相應的護理指導，滿足病人的需求。

2.4 操作前準備標準

2.4.1 護理人員準備 按規(guī)定進行手衛(wèi)生和必要時戴口罩，在進行特殊性操作時，應有嚴格的保護或隔離措施。

2.4.2 根據(jù)操作項目、病人的情況選擇合適的操作用物。充分考慮產(chǎn)品的可靠度、臨床應用情況、安全性、有效性、效率性和成本等。

2.4.3 藥物、特殊性產(chǎn)品如輸血制品的準備 應與醫(yī)囑或相關信息完全相符，嚴格查對制度，保證藥物、特殊性產(chǎn)品的品質(zhì)正常、完好。

2.4.4 無菌藥液、無菌物品的準備 要求在空氣控制的環(huán)境中完成，必要時配制室要求有層流凈化臺等，嚴格無菌操作；注射藥物應嚴格配伍禁忌。

2.4.5 外包裝用物的準備 檢查產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期等，保證產(chǎn)品質(zhì)量合格。

2.4.6 設備的準備應保證安全、功能良好。

2.4.7 搶救用物、設備、藥品的準備應處于備用狀態(tài)。

2.4.8 發(fā)現(xiàn)不合格無菌器械、藥物、產(chǎn)品，應立即停止使用，必要時封存，并根據(jù)不良事件的程度，在規(guī)定的時間內(nèi)報告。

2.5 實施過程的標準

2.5.1 操作前確認病人的身份正確無誤。

2.5.2 對操作攜帶的用物適當放置，初步處理，方便操作。

2.5.3 安置病人，使病人舒適，選擇恰當?shù)牟僮鞑课唬欣诓僮餍Ч?/p>

2.5.4 用物的使用具有安全性、恰當性、正確性，不影響病人健康，不影響護理監(jiān)測和記錄。

2.5.5 藥物治療性操作 實施給藥或特殊治療（如輸血制品）前應再次確認正確無誤后方可執(zhí)行。

2.5.6 搶救性操作 注意及時性和配合性，以贏得最佳搶救時機，使病人的損失降到最低，最大限度地維護病人的權利。

2.5.7 嚴格操作安全 侵入性操作應具備無菌操作技術和個人防護方法；導管的插入深度和定位要準確；液體的溫度要恰當；物品、藥液使用正確等，預防或限制不安全的護理。

2.5.8 操作中應有對病人觀察、關愛，操作過程盡量使病人感到舒適或不增加病人的痛苦。

2.5.9 懂得護理實踐涉及的法律、制度和專業(yè)知識，認真履行護理操作注意義務，保護病人的權利，防止不道德情況或非法行為。

2.5.10 遵守操作習慣，應考慮操作方法的安全、效果和成本因素。自治性操作方法應具有科學性、合理性和合法性。

2.5.11 能綜合應用現(xiàn)代護理理念、醫(yī)學專業(yè)知識等，實現(xiàn)所期望的以病人為中心的預期結果，并具有應急處理的能力。

2.5.12 具有對操作項目的維護、對相關并發(fā)癥的預防和處理能力。

2.5.13 操作用物按規(guī)定處理，醫(yī)療廢棄物應分類，按規(guī)定置于恰當?shù)娜萜髦小?/p>

2.5.14 操作完畢后應按規(guī)定進行手衛(wèi)生處理。

2.5.15 操作完畢后按規(guī)定進行文書記錄。

2.6 綜合質(zhì)量評價標準。

3 護理操作質(zhì)量評價原則

3.1 程序優(yōu)先，法律規(guī)范優(yōu)先原則 程序優(yōu)先：指護理操作質(zhì)量評價是在護理程序的框架下，以核對醫(yī)囑－評估－指導－操作前準備－實施過程－評價的順序操作模式展開的。法律規(guī)范優(yōu)先：指操作行為規(guī)范（包括護理操作常規(guī)等），不能與法律規(guī)范相抵觸。

3.2 護理的專業(yè)責任和專業(yè)自治相結合的原則護理的專業(yè)責任，要求操作者對其本人的護理判斷和行為能夠解釋，為自我、為服務對象、為所在服務機構和為護理專業(yè)等多方面負責。專業(yè)自治，體現(xiàn)操作者獨立行為的自由和權利，為了實現(xiàn)操作預期目標和效果，倡導和支持科學、合理的自治程序和操作步驟，對操作過程進行合理創(chuàng)新和改革。

4 護理操作質(zhì)量量化評分方法

滿分100分。其中，評估和指導20分、操作前準備5分，理論5分（目的、注意事項），實施過程（實施要點）65分、綜合質(zhì)量評價5分。各環(huán)節(jié)可針對操作項目的不同細化打分標準。

5 應用效果

研究單位根據(jù)本模式，確定了常見的98項護理操作的具體標準，并應用于臨床實踐、臨床教學、各類護理人員的培訓考核。本模式實施后，病人對護理操作的滿意度顯著提高，護理人員對護理操作的滿意度顯著提高，護理缺陷顯著減少［1］。

6 本模式與傳統(tǒng)評價模式的優(yōu)劣之處

6.1 傳統(tǒng)護理操作質(zhì)量評價模式存在的問題 傳統(tǒng)的護理操作質(zhì)量評價體系是參照并引進了工業(yè)作業(yè)管理理論和方法形成并完善的，操作步驟和動作是嚴格按以此形成的評價標準要求的，主要看操作步驟是否有序和完整來評價護理操作水平，過于機械，出現(xiàn)死背硬套，與因人施護不相適應。同時，對操作質(zhì)量的評價內(nèi)容局限于專業(yè)知識，忽視法律、道德和制度等最基本的要求，在評價護理操作行為是否過錯時，造成護理專業(yè)評價結果與司法評價結果相互矛盾的現(xiàn)象，使護理操作中的侵權行為不斷發(fā)生，直接影響醫(yī)療質(zhì)量。

6.2 建立本模式的意義

6.2.1 統(tǒng)一了護理操作質(zhì)量評價標準 本模式以護理程序為框架，形成核對醫(yī)囑—評估—指導—操作前準備—實施過程—評價為主線的護理操作質(zhì)量評價標準，使每一項護理操作質(zhì)量評價標準在模式中得到統(tǒng)一，克服了傳統(tǒng)的護理操作質(zhì)量評價標準多樣性的缺點。有機地把操作程序和應達到的操作目標和效果充分地融合，操作者在各環(huán)節(jié)中義務明確，保證了操作安全。

6.2.2 確定了護理操作評價目標 技術具有自然性和社會性的雙重屬性［2］，護理操作作為技術，也具有其雙重屬性。本模式充分考慮了護理操作技術兩個方面的屬性，以此確定了護理操作的目標。基于自然性屬性，要求護理操作在科學性的基礎上，對醫(yī)學自然法則、自然規(guī)律予以應用，其目標在最大限度上給病人提供了最優(yōu)質(zhì)的服務，保證了病人身心安全和舒適，保證了病人身心健康的維持和促進。基于社會屬性，要求操作行為達到社會效益的最大化，體現(xiàn)護理操作技術的可行性、功利性和其行為的合理性、合法性。

6.2.3 符合現(xiàn)代護理的要求 通過在實踐中貫徹護理程序來實現(xiàn)護理的專業(yè)化，同時將護士提高為在人類健康服務中能夠獨立思考決策和行動的專業(yè)角色，已經(jīng)成為世界護理發(fā)展的目標與潮流。本模式以護理程序作為框架，允許充分應用個人的經(jīng)驗、技能處理護理操作中的各種問題，實現(xiàn)操作目標，既符合現(xiàn)代護理對護理操作的要求，又與護理發(fā)展的目標相一致。模式中評估、指導內(nèi)容充分考慮到病人的因素，這與整體護理重視病人身心兩方面的護理目標是不謀而合的。

由于我國護理操作質(zhì)量評價系統(tǒng)的建立意義重大，工程復雜，本模式還有待進一步完善，希望護理專家、學者共同參與討論，為創(chuàng)建適合我國國情的護理操作質(zhì)量評價體系獻計獻策。

［1］向清平，李小峰，陳賢梅.統(tǒng)一護理操作標準及應用效果分析［J］.護士進修雜志，2009，24（24）：2216－2218.

［2］鄧修平，馮顯威，劉武順.自然辯證法概論［M］.廣州：廣東高等教育出版社，1998：257－259.

R472

A

1002－6975（2011）12－1077－04

湖北省宜昌市醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃項目（編號A09301－21）

向清平（1961－），女，湖北宜昌，本科，副主任護師，從事護理管理工作

李小峰

2010－10－09）