先天性心臟病并發肺炎患兒死亡病例臨床分析

李蘇偉

(福建省松溪縣婦幼保健院，福建松溪353500)

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組共18例，均為我院2001年1月至2010年12月收治的住院患兒，其中男12例，女6例全部為嬰兒，其中1～3月9例，3～6月5例，6月～1歲4例。發病季節10例在春冬寒冷季節，余為四季散在發病。既往史:反復肺部感染者5例。并發癥:心功能衰竭13例，呼吸功能衰竭10例，急性缺氧發作2例，多臟器功能衰竭6例，營養不良9例。先天性心臟病類型:室間隔缺損8例，房間隔缺損3例，房間隔缺損并室間隔缺損3例，法洛氏四聯癥2例，法洛氏三聯癥1例，動脈導管未閉1例，并發唇腭裂1例。

1.2 臨床表現:全組病例均有不同程度的哭鬧后紫紺、咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難，聽診心前區病理雜音，肺部濕羅音;胸X線片見肺部浸潤陰影。

1.3 診斷標準:先心病診斷依據臨床表現，心臟雜音、心電圖、心臟X光正側位片、二維超聲心動圖等檢查。肺炎按1997年衛生部頒布的“小兒肺炎防治方案”的診斷標準確定診斷。并符合諸福棠實用兒科學診斷標準［1］。

2 結果

入院≤3 d死亡定為早期死亡，10 d以后死亡定為后期死亡，18例患者中有6例為早期死亡;5例為后期死亡，其中1例住院40 d后死亡;入院4～10 d死亡者7例。

3 討論

先心病是小兒最常見心臟病，而肺炎是先心病病人主要死亡原因。據資料統計，10年來小兒肺炎死亡96例，而先心病并肺炎占18.75%。因此，應引起臨床醫師對本病的重視，綜合本組資料分析，有以下特點。

3.1 入院后早期死亡與年齡的關系:本組有6例(33.3%)入院后3 d內死亡，均為6月以內的小嬰兒。這些嬰兒入院時均診斷先天性心臟病、急性重癥肺炎伴心力衰竭(或急性缺氧發作)。入院后即給予鎮靜、強心(缺氧發作除外)、利尿、抗感染、血管活性藥物以及呼吸支持等治療，病情始終未能緩解，日漸加重，終致死亡。這是由于此期小兒呼吸系統本身發育尚未成熟，免疫功能低下，并合有先心病，由于其特殊的病理生理改變，造成小兒病情迅速發展，在短時間內死亡。從本組臨床資料來看，先心病并發肺炎的嬰兒，年齡越小，早期死亡率越高。6例中4例來自農村，由于衛生護理常識的缺乏，基層醫院醫療設備技術力量不足等因素，在當地醫院僅給予口服抗生素及一些感冒藥治療，至病重時方轉院就診，患兒入院時已病情危重，也是促成早期死亡原因之一。對此類患兒的治療，目前頗為棘手。因此，建議對嬰幼兒先心病并發肺炎患兒應爭取早期到有較高醫療技術水平的醫院就診。

3.2 后期死亡與病情的關系:本組有5例(27.8%)入院10 d后死亡。入院時一般情況尚好，診斷先心病并肺炎，尚無其他并發癥出現。鑒于既往的工作經驗，我們深知先心病合并肺炎治療的困難，入院后我們均按重癥肺炎對待，正確應用強有力的抗生素，合理的氧療、鎮靜、利尿，應用血管活性藥物，部分病例應用血管緊張素轉換酶抑制劑等綜合治療措施，以期改善心肺功能，避免出現心力衰竭(或缺氧發作)，雖經臨床積極治療，但病情仍時好時壞，始終遷延不愈，主要表現為肺部炎癥難以控制(臨床表現及胸片證實)，呼吸困難難以緩解，肺部啰音無法減少，最終導致心力衰竭，呼吸衰竭或多臟器衰竭引起死亡。究其原因仍與先心病存在有關，由于先心病可加重心房、心室的負荷，引起心房心室增大，造成肺循環血量增多使肺充血，患兒易發生肺炎及呼吸道感染，而肺炎可引起低氧血癥和二氧化碳潴留，導致肺小動脈反射性收縮，使肺循環壓力增高，加重心臟負荷，以及病原菌毒素等作用，這些不良因素相互作用形成惡性循環，均可造型成心、肺功能衰竭，使病情反復，遷延不愈，最終死亡。本組1例患兒，3月，因“咳嗽3 d、氣促半天”入院，診斷先心病并肺炎，給予抗感染，血管活性藥物等綜合治療，病情不能改善，第6天出現心衰表現，即予抗心衰治療并予地戈辛維持后病情穩定，但肺部炎癥未能改善，第30天突發高熱，再次發生心衰，給予各種方法治療均無效，入院40 d死亡。從本組臨床資料分析:先心病并發肺炎的患兒后期死亡與入院時病情的輕重無明顯聯系，而與是否采取強有力的抗炎及合理的綜合治療措施直接相關。因此，對于先心病并發肺炎的患兒，特別是嬰兒，由于其特殊的病理生理改變，即使病情并不嚴重，臨床醫師仍應給予密切關注，應向患兒家屬反復交待小兒病情，以及可能出現的情況，如突發心衰、急性缺氧發作等，讓家屬對小兒病情有一定的認識，以避免突發病變造成不必要的醫患糾紛。

3.3 先心病并發肺炎及營養不良的問題:先心病左向右分流，引起體循環量低于正常，造成全身組織供血不足，影響生長發育，由于左向右分流，肺循環的增多增加了反復呼吸道感染的易感性［2］。患兒易發生反復肺部感染;同時，營養不良、生長發育停滯可造成全身各系統功能紊亂，免疫力低下，易致反復感染。本組合并營養不良9例(50%)，反復發生肺部感染或上呼吸道感染60%，不僅治療困難，且死亡率高。因此，對此類患兒在治療肺炎的同時要積極糾正營養不良，提高患兒免疫力，減少感染機會。

先心病并發肺炎尤其是嬰兒，病情急、重，死亡率高，應注意預防處理各種病情突變情況，在大多醫院無法對嬰兒先心病進行手術的情況下，我們認為應注意糾正營養不良，提高抵抗力，采取綜合治療措施，以期降低先心病并發肺炎的死亡率。

［1］ 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2002:216.

［2］ 董琳，閔曉聰，黃志美.小兒反復肺炎的病因.臨床特點及診斷思維［J］. 中華兒科雜志，2008，46(2):143-144.