經外周靜脈置入中心靜脈導管致血栓性靜脈炎的原因分析及對策

雷聰云,陳嘉鳳,朱偉珍,葉東花

(麗水市中心醫院,浙江麗水 323000)

經外周中心靜脈置管(PICC)避免了因反復靜脈穿刺所致機械性靜脈炎及因化療藥物外滲所致化學性靜脈炎的發生,對于需反復多次進行靜脈化療及長期、間斷靜脈輸液的肺癌患者是一種安全、可靠的選擇[1,2]。但在臨床使用過程,易發生血栓性靜脈炎。2005年1月至2009年7月,本院腫瘤科對200例靜脈化療患者行PICC,7例發生血栓性靜脈炎,現將原因及護理對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 7例,男 6例,女 1例;年齡45～76歲,平均65歲;胃腸道腫瘤6例,惡性葡萄胎1例;化療藥物為奧沙利鉑、氟脲嘧啶、放線菌素、長春新堿;PICC置管前經置管側肢體淺表靜脈化療,時間3～5 d;出現血栓性靜脈炎的時間在PICC置管后3～14 d,平均8 d。

1.2 血栓性靜脈炎治療方法 拔除PICC管,予低分子肝素鈣、華法令、丹參、疏血通等抗凝祛聚治療,用藥期間監測肝腎功能及凝血功能,控制國際標準化比率(INR)在2.0～3.0;血栓性靜脈炎處用食醋調如意金黃散外敷,直到癥狀體征消失。

1.3 結果 本組2例治療5 d后置管側肢體上臂肌肉酸脹、疼痛消失,多普勒超聲復查證實靜脈腔內血栓消失;5例治療3 d后置管側肢體局部紅腫、疼痛、壓痛癥狀開始緩解,7 d后癥狀明顯減輕,15 d后硬塊基本消失,活動自如,多普勒超聲復查證實靜脈腔內血栓消失。

2 血栓形成原因分析

2.1 血液高凝狀態 文獻報道[3],腫瘤細胞通過組織因子或其他促凝因子直接或間接激活腫瘤患者的凝血系統,從而使血液呈高凝狀態。本組5例置管前查D-二聚為412～768 mg/ml,其中1例血小板(PLT)325×109/L。

2.2 血流滯緩 上肢靜脈血液回流靠胸腔負壓、上肢肌肉收縮及瓣膜的防逆流,而患者化療后有惡心、嘔吐、納差、疲乏無力等反應,常臥床休息,造成胸腔負壓降低、上肢肌肉收縮力減弱,引起血流緩慢。本組患者因體力受限,基本臥床休息。

2.3 置管問題

2.3.1 導管型號 有文獻報道[4],導管的直徑與血栓形成呈正相關,4 F、5 F、6 F的PICC導管置于上肢靜脈其血栓形成率分別為1.0%、6.6%和9.8%。由于藥物滴速的要求,本組患者均使用5 F導管。

2.3.2 進針點 文獻報道[5],導管位于肘關節以上時,相關并發癥如靜脈炎、導管堵塞、感染和脫管的發生率均較小。本組穿刺進針點為肘關節下1～2橫指,該部位易通過肉眼觀察和觸摸進行穿刺,成功率高,但肘下1～2橫指處的貴要靜脈向近心方向移行至肘正中處,血管基本不是直行,另外,肘下2橫指處血管細,而穿刺針和外套管都是較硬的材質,同時由于置管期間手臂的屈伸、肌肉牽拉,易使導管與血管內膜摩擦而發生靜脈炎。

2.3.3 置管技巧 穿刺者技術不熟練時反復穿刺,穿刺過程中動作過大,送管速度太快,送管困難時強行送管,這些因素均使血管內膜受到損傷,造成促發凝血的內膜下細胞外基質裸露,促使血栓形成而發生靜脈炎[6]。本組1例送管時遇到困難,經反復穿刺成功。

2.3.4 置管時機 PICC置管最好選擇在化療前2 d,使機體對導管有一個適應過程再進行化療,避免導管本身和化療藥物兩者同時作用于血管,增加靜脈炎的發生率[7]。本組化療前1 d置管3例,化療當日置管4例。

2.4 經淺表靜脈輸注化療藥物 化療藥物多為高滲性、偏酸性或偏堿性物質,加之本身對血管內皮細胞具有毒性作用,易引起血管內膜損傷而產生靜脈炎。非中心靜脈給藥時,靜脈管腔直徑小,直接導致血流量減少,引起湍流,延長了藥液與血管內膜的接觸時間,增加了內膜損傷的危險,加上腫瘤患者免疫力降低,對靜脈壁的修復能力也隨之降低。本組患者PICC置管側肢體置管前已在貴要靜脈前臂分支輸注化療藥物。

3 對 策

3.1 加強評估 PICC置管前,上肢血管進行多普勒超聲檢查,了解預置管的血管內膜是否光滑、血管壁厚度、血管直徑、血液流速、血管曲直;對高凝體質的惡性腫瘤患者,用肝素液封管以減少局部靜脈血栓形成,大劑量優于小劑量,用125 U/ml肝素液封管不僅安全可行,而且能達到最佳保留時間[8]。

3.2 提高置管成功率 選擇最佳的導管,在非高速滴注的情況下,盡量選用小管徑導管;正確擺放置管體位,穿刺動作輕柔、準確,送管速度適宜;穿刺點在肘窩上4cm時,應用超聲波引導穿刺成功率高[9]。

3.3 早期預防機械性靜脈炎 PICC成功置入后即用金黃散預防性外敷可降低靜脈炎的發生率,減輕靜脈炎的嚴重程度[10];留置PICC 12 h開始局部濕熱敷,以預防或降低經外周血管置入中心靜脈導管后靜脈炎的發生[11]。

4 小 結

腫瘤患者使用PICC進行化療,因血液高凝、血流滯緩、經淺表靜脈輸注化療藥物、護士操作技術不熟練等,可發生血栓性靜脈炎。加強置管靜脈評估,提高置管成功率,重視早期實施預防措施,能減少血栓性靜脈炎的發生。

[1]盂春英.外周中心靜脈置管的護理25例[J].實用護理雜志,2003,19(2):46-47.

[2]岳利群.肺癌患者外周穿刺中心靜脈置管后血栓性靜脈炎的原因分析[J].中國實用護理雜志,2008,24(6下旬版):53.

[3]蔣春兒,洪小芳,高利琴,等.1例外周靜脈置中心靜脈導管化療致靜脈血栓的原因與護理[J].護理與康復,2007,6(8):572-573.

[4]Grove JR,PevecWC.Venous thrombosis related to peripherally inserted central catheters[J].J Vasc Interv Radiol,2000,11(7):837-840.

[5]朱軍容,何冰.PICC在60例小兒白血病化療中的應用[J].實用護理雜志,2001,17(12):3-5.

[6]黃彩娟,韓艷艷,胡杰,等.靜脈炎的危險因素及預防[J].中國誤診學雜志,2007,7(12):2772-2773.

[7]高玲.循證護理在防治PICC導致機械性靜脈炎中的應用[J].護理實踐與研究,2009,6(6):23-25.

[8]舒亞花,吳鴻珠,沈志華.惡性腫瘤患者術后留置深靜脈導管的護理進展[J].護理與康復,2007,6(7):446-448.

[9]王靖.超聲引導下經外周中心靜脈置管術的臨床應用[J].天津護理,2008,16(6):315-316.

[10]侯云霞,杜麗娜.如意金黃散外敷用于靜滴阿霉素外滲的療效觀察[J].齊魯護理雜志,2003,9(12):950.

[11]郭海珍,陳曉亮.濕熱敷用于經外周血管置入中心靜脈導管化療致靜脈炎的預防[J].護理與康復,2008,7(9):687-688.