重型顱腦外傷微創氣管切開后并發癥的預防及護理

申屠雄芽,孫建麗,吳偉琴

(桐廬縣第一人民醫院,浙江桐廬 311500)

重型顱腦外傷常引起繼發性腦干損傷,搶救和治療過程中,解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通暢尤為重要。臨床常采用經皮穿刺微創氣管切開術(percutaneous dilational tracheostomy,PDT),該方法簡單、出血少、損傷小,拔管后愈合時間較常規切口短[1],但切開后易發生脫管、導管阻塞、肺部感染等并發癥。2005年11月至2009年10月,本院神經外科對36例重型顱腦外傷患者行PDT,現將并發癥的預防及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例,男22例,女14例;年齡16～81歲,平均45歲;格拉斯哥評分≤8分;車禍傷31例,墜跌傷5例;腦外科手術34例,彌漫性軸索損傷無手術指征2例;微創氣管切開時間5～65 d,平均23.5 d;機械通氣21例。

1.2 結果 發生痰痂堵塞1例、氣道黏膜損傷2例、氣切套管脫出2例、肺部感染3例。經治療及護理,31例康復出院,2例死亡,3例家屬自動放棄治療。

2 并發癥的預防及護理

2.1 痰痂堵塞 其原因為PDT術后氣道大量失水,容易造成氣道干燥、痰痂形成;氣道出血時,未及時吸引,可造成血痂形成;患者痰液濃稠、量多,護理過程中未重視氣道濕化或及時吸痰。為減少氣道水分的丟失,對氣管切開脫機患者在套管外接人工鼻吸氧[2],一次性人工鼻每日更換1次;加強呼吸道濕化,采用超聲霧化吸入或氧驅霧化吸入,根據患者痰液黏稠度及性狀決定霧化吸入藥液的種類及吸入次數,配合間歇濕化,每隔15～30 min卸下人工鼻緩慢向氣切口注入濕化液2～3 ml;掌握好吸痰時機,當患者出現咳嗽無力、呼吸不暢、有明顯痰鳴音、SpO2或PaO2突然降低時進行吸痰,吸痰前給患者翻身扣背、霧化吸入、氣道濕化等,使痰液松動、稀釋,便于吸引;為了避免氣切套管內血痂、痰痂形成,PDT術后1周常規更換氣切套管。一旦發生痰痂堵塞,給予氣道濕化、吸痰等處理,如患者仍呼吸困難、SpO2下降,及時更換氣切套管。本組1例因氣道濕化不足,氣道干燥,患者痰液較多,發生堵塞,突發呼吸困難,經上述處理后癥狀緩解。

2.2 氣道黏膜損傷 氣切套管置管過程動作不當;護士吸痰操作不當,如負壓過大、吸引時間太長、插管過深、動作粗暴、吸痰管選擇不當等,易造成氣道黏膜損傷。選擇合適氣切套管型號,避免過大造成對氣管壁的損傷;正確選擇吸痰管,采用質軟、圓頭、多孔透明的一次性硅膠吸痰管,其外徑小于氣切套管內徑的1/2;正確的吸痰操作可減少對氣道黏膜的損傷,將吸痰管插入人工氣道下端1～2cm,打開負壓,成人吸痰負壓為10.7～16.0 kPa(80～120 mmHg),緩慢回抽并左右旋轉吸痰管進行吸痰,不可上下反復提插,每次吸痰時間不可超過15 s,插管不超過3次;對咳嗽反射強的患者,可適當刺激患者咳嗽,使深部痰液咳至氣切套管內,然后吸引,避免深部抽吸[3],吸痰動作輕柔;氣切套管置管時間較長、氣囊壓力過大可導致氣道黏膜損傷,故氣囊充氣一般約 8 ml,定時測壓,壓力宜在20～25 cmH2O,防止氣囊壓力過大壓迫氣道黏膜;患者病情穩定、呼吸肌功能恢復、咳嗽有力、能自行排痰時,解除患者對氣管切開依賴心理的情況下先試行堵管,逐步進行,予早期拔管。本組2例出現氣道黏膜損傷,痰液帶血,1例因吸引時負壓過大引起,調整負壓,每次吸痰前仔細檢查吸引負壓;1例由于吸痰管插入過深,造成患者劇烈咳嗽、氣道痙攣,出現痰液帶血,為此,每次吸引前予氣管滴液,刺激患者咳嗽,將深部痰液咳至氣切套管內再吸引,吸痰管插入＜8cm,當患者出現劇烈咳嗽時暫停吸引,緩慢拔出吸痰管,此后未發生痰液帶血。

2.3 氣切套管脫出 氣切套管自造瘺口脫出稱脫管,多為體位改變沒有及時調整管道中立位或者竇道越來越寬而沒有及時更正套管型號造成[4],脫管的表現是患者重新出現呼吸困難,未及時處理患者將發生窒息。為降低脫管的風險,必須對氣切套管有效固定,根據頸部情況調整氣切套管固定帶,松緊度以能容1指為宜,以防固定帶太松時咳嗽致套管脫出;抬高患者床頭15°,側臥位時使患者頭、頸、軀干保持同一軸線,翻身時兩人一起操作,防止頭頸部過曲過伸,保持套管自然中立位;患者躁動可增加脫管發生率,故對明顯躁動者遵醫囑應用鎮靜劑,雙上肢適當約束。一旦發生脫管,可先試行雙手執套管底板將套管順其竇道送回,若有阻力時,將套管拔掉,取床旁血管鉗沿創口插入,直至氣管內,并用鉗子將切口左右撐開,迅速通知醫生,重新插入套管。本組2例脫管,因患者躁動、雙上肢約束不當,患者自行將套管拔出,經上述處理后,呼吸平穩,重新插入套管,未再發生脫管。

2.4 肺部感染 重型顱腦外傷患者如行開顱手術,時間較長,對人體免疫功能影響較大,全麻藥物使肺功能受損;患者意識障礙,呼吸道分泌物清除受到抑制;PDT后使局部黏膜損傷,細菌直接進入氣管;患者需長期臥床;患者吞咽功能差,易造成誤吸;切口處護理不當,易造成肺部感染。根據病情予吸痰,吸痰時嚴格無菌操作,吸痰前洗手、戴口罩、戴無菌手套,吸引過程中如吸痰管被污染,及時更換;濕化液每24 h更換;保持室內空氣新鮮、流通,減少探視、陪護,室內用臭氧消毒機消毒空氣每日2次、每次1 h,地面用1∶100施康I號拖拭每日 2次,保持室溫20～22°C 、濕度60%～70%;各種醫用導管、器具、霧化器接管、氧氣濕化瓶等,嚴格進行消毒處理,防止吸入的氣體或藥物被細菌污染;翻身、扣背每2 h1次,使痰液松動易于吸引;氣管切開患者常規放置鼻飼管,可造成食管括約肌功能減弱,胃內容物反流,為此,病情允許時將床頭抬高30～45°,鼻飼后0.5 h內避免吸痰及搬動患者;每8 h監測氣囊壓力并記錄,使氣囊持續保持一定壓力,避免氣囊上方的滯留物沿氣管內壁進入支氣管、細支氣管而加重肺部感染;做好氣管切口護理,切口處紗布被污染及時更換,保持敷料干燥清潔,減少對局部皮膚的刺激;口腔護理2～4次/d,根據口腔pH選擇口腔漱口液;注意患者痰液的性狀、量、氣味,每周行痰培養,根據病原學資料和藥敏試驗選擇抗生素,并監測體溫變化每4 h 1次。本組3例發生肺部感染,其中1例按醫囑用抗生素,加強呼吸道管理,肺部感染控制,康復出院;1例經治療和護理,感染未控制,轉ICU行機械通氣,因病情危重死亡;1例因家庭經濟困難自動出院。

3 小 結

微創氣管切開術是搶救呼吸道梗阻的有效措施,但切開后易發生痰痂堵塞、氣道黏膜損傷、氣切套管脫出、肺部感染等并發癥。氣管切開后要做好預防性護理,一旦發生上述并發癥,積極對癥處理,以緩解患者病情。

[1]劉長文,嚴靜.危重癥臨床基本監測與處理[M].北京:人民衛生出版社,2009:50.

[2]沈炯,胡海紅.氣管切開患者兩種不同吸氧方式的比較和護理[J].護理與康復,2005,4(1):7-8.

[3]章紅萍.氣管切開患者氣道管理的護理進展[J].護理與康復,2007,6(11):735.

[4]曾環玉,張月華,石小怡.高齡慢性病患者氣管切開術后并發癥的護理[J].實用醫學雜志,2009,25(10):1707.