肝硬化上消化道出血的介入治療與護理

周雪飛,王興清

(義烏市中心醫院,浙江義烏 322000)

胃底和食管靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓時門脈系統與腔靜脈之間的一支重要側支循環,曲張靜脈破裂出血有出血量大、再出血率高、死亡率高之特點,是內科危急癥之一。經皮肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞術(PTVE)是通過穿刺肝內靜脈分支,送入導管到曲張靜脈進行栓塞,達到治療急性胃底和食管靜脈曲張破裂出血及門靜脈高壓的目的[1]。2007年7月至 2010年1月,本院消化內科對25例肝硬化上消化道大出血患者行介入治療,效果較好,現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例,男17例,女8例;年齡41～62歲;肝功能Child-Pugh評級[2],A級 5例,B級16例,C級4例;臨床表現為反復多次出血,其中3例伴有腹水;5例在胃鏡下食管靜脈套扎術后再出血,6例經藥物治療無效,14例行三腔二囊管壓迫止血無效;均急診行PTVE治療。

1.2 治療方法 利多卡因局部麻醉下,24例在右腋中線第7～10肋間經皮肝穿刺門靜脈右支,1例經皮脾穿刺,成功后置入5 F血管鞘,送導管至脾靜脈主干遠端造影,注入造影劑總量12～16 ml,注入速度4～6 ml/s,顯示曲張靜脈血管的部位、范圍、數量和程度后,導管超選擇插管至胃冠狀靜脈,行胃冠狀靜脈造影,了解胃底食管靜脈曲張的程度及血流情況。在X線透視下經導管注入無水乙醇8～20 ml及明膠海綿顆粒,造影復查直至曲張靜脈血流完全消失,選擇合適直徑的纖毛鋼圈,放置于胃冠狀靜脈內及起始部。用同樣方法栓塞可能存在的胃后和胃短分支,造影復查直至曲張靜脈血流完全消失。最后用明膠海綿條或纖毛鋼圈封閉肝實質穿刺通道。

1.3 結果 25例介入治療獲成功,急診止血率100%,其中1例經皮脾穿刺患者出現血管鞘帶出意外,因穿刺道及腹腔出血和全身情況差,4 d后死于肝功能衰竭;出現穿刺道疼痛15例、無水乙醇栓塞劑反應17例。隨訪6月,無再出血;隨訪7～12月,再出血2例,均為黑便,但出血量比介入治療前明顯減少,經內科保守治療好轉。

2 護 理

2.1 介入治療前護理

2.1.1 急救處理 開放中心靜脈補液,按醫囑補充血容量;應用三腔二囊管壓迫止血,根據出血部位選擇胃氣囊充氣或胃氣囊加食管氣囊充氣,如氣囊壓迫下仍出血,或壓迫時出血停止、放松氣囊后再發出血且出血量大,積極評估患者情況,對符合介入治療適應證患者[3],按常規準備后帶三腔二囊管送介入治療。本組均符合介入治療適應證,其中14例帶三腔二囊管。

2.1.2 心理護理 嘔血、便血的不良刺激以及介入治療知識的缺乏,使患者出現恐懼心理。護士與患者及家屬溝通,告知介入治療的方法及可能發生的并發癥,以減輕其恐懼心理,增加自信心。

2.2 介入治療中護理 協助患者平臥于治療床上,妥然固定輸液裝置,確保輸液通暢,根據血壓調節輸液、輸血速度。嚴密監測生命體征,傾聽患者主訴,及時判斷和處理各種意外情況,如出現咳嗽、胸悶時,警惕肺部異位栓塞可能,立即停止治療,予吸氧、保持氣道通暢等處理;出現腹痛、血壓下降時,警惕出血可能;出現疼痛和一過性燒心痛及酒醉狀臉紅,為無水乙醇反應,進行對癥處理。帶三腔二囊管患者進行介入治療時,如無出血,放松三腔二囊管牽引,如出現嘔血或解大量暗紅色血便,予持續牽引。本組1例栓塞后處理脾穿刺道過程中,因患者躁動帶出血管鞘,并發腹腔出血,經氣管插管、應用升壓藥及脾動脈栓塞成功后送ICU治療;5例出現惡心、嘔吐,協助患者頭偏向1側,予心理安慰,不適癥狀漸消失;15例出現不同程度的疼痛,予安慰、吸氧等處理后好轉;17例出現不同程度無水乙醇反應,治療結束癥狀消失;3例帶三腔二囊管進行介入治療的患者出現嘔血及解大量暗紅色血便,予正確牽引后末再出血。

2.3 介入治療后護理 囑患者平臥或健側臥位24 h,軸線翻身,穿刺部位紗布加壓彈力繃帶包扎;囑患者避免劇烈咳嗽、活動和用力排便;觀察穿刺局部有無出血、滲血,監測生命體征,觀察有無腹痛、腹脹、頭暈、面色蒼白等癥狀及腹部體征,記錄24 h尿量;按醫囑補液,促進造影劑排泄;三腔二囊管放氣放松牽引,觀察12 h無再出血可拔除;常規禁食2 d,無胃腸道反應后按醫囑盡早進食,進少渣、易消化的半流質,逐漸過渡到軟食,限制蛋白質攝入,禁食高纖維的根莖類和生、冷、堅硬粗糙食物及強刺激性調味品;按醫囑服心得安或心痛定、消心痛,以降低門靜脈壓力,預防出血。本組24例介入治療后消化道出血止,生命體征穩定,好轉出院。

3 小 結

肝硬化患者出現胃底和食管靜脈破裂出血是造成肝功能短期內急劇惡化、死亡的主要原因,有效處理胃底食管靜脈曲張是控制出血、預防再出血、降低死亡率的重要步驟[4]。PTVE是治療上消化道出血的有效方法,護理重點為治療前做好充分評估,采取積極有效措施為栓塞術贏得時間;治療中、治療后嚴密觀察病情,同時做好健康宣教,取得患者配合,以減少并發癥和再出血的發生,從而保證介入治療的成功。

[1]胡元明,謝宗貴,單鴻,等.經皮經肝食管胃底靜脈曲張栓塞術的臨床應用[J].中華放射學雜志,2005,39(7):736-739.

[2]尤黎明,吳瑛,內科護理學[M].第4版,北京:人民衛生出版社,2006:233.

[3]彭棟,徐德福,榮旗.門脈高壓上消化道出血介入治療的臨床應用[J].中華現代影像學雜志,2008,5(6):533-535.

[4]李忠福,付漢中,蘇東峰.經皮經肝食道胃底靜脈曲張栓塞術的臨床應用[J].實用醫技雜志,2008,15(29):4150-4151.