體外膜肺氧合技術在危重患者中的應用和護理

傅麗琴

(浙江省人民醫院,浙江杭州 310014)

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技術是一種持續體外生命支持手段,是將血液從體內引到體外,經膜肺氧合再用泵將血灌入體內,替代或部分替代人的心肺功能,支持生命,以爭取心肺病變治愈及功能恢復的機會[1]。2007年9月至2010年3月,本院ICU對9例危重患者實施ECMO,現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例,男 6例,女3例;年齡20～88歲;急性肺脂肪栓塞1例,急性肺梗死1例,重癥心肌炎3例,擴張型心肌病1例,急性心肌梗死嚴重主干狹窄行PCI術3例。

1.2 ECMO方法簡介 行股動靜脈置管,建立體外膜肺氧合(V-A ECMO),管路預充等滲鹽水590 ml,預充液中加肝素20 mg。轉機途徑為股靜脈、離心泵、膜肺、股動脈。離心泵轉速為1 500～2 000轉,ECMO流量為40～60 ml/(kg·min)。本組6例ECMO輔助時間為42～160 h、3例PCI術中輔助時間為20～95 min。

1.3 結果 5例治愈出院;1例因經濟問題放棄治療自動出院;死亡3例,其中2例死于多臟器功能衰竭(MODS)、1例死于感染性休克。

2 護 理

2.1 ECMO前準備

2.1.1 病情評估 制定ECMO支持方案前,了解患者病情,以確定存在ECMO支持適應證。適應證,心臟功能輔助:心臟術后并發心源性休克、各種原因(急性心肌梗死、暴發性心肌炎、心肌病等)引起心臟驟停或心源性休克、高危患者心臟介入治療的血流動力學支持等;呼吸功能輔助:急性肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征、新生兒先天性膈疝、吸入性胎糞性肺炎等引起的嚴重呼吸功能衰竭患者。

2.1.2 物品準備 無菌手套,無菌手術衣,穿刺包,2%聚維酮碘,氧合器,驅動泵,動脈插管包,靜脈插管包,體外循環環路,等滲鹽水,肝素,變溫水箱,應急電源,備用驅動泵,激活凝血時間(ACT)測定儀,帶體溫、心率、無創血壓、有創血壓、氧飽和度監測模塊的多功能監護儀。

2.2 ECMO置管過程中的護理配合 置管前對清醒患者做好解釋,安置患者平臥位,根據醫囑使用鎮靜劑;穿刺過程中密切觀察病情,如出現血壓急劇下降、心率增快、穿刺點滲血明顯,立即報告醫生,加快輸血、補液速度;醫生置管成功后,充分排除ECMO環路內氣體,正確連接引血端和回血端管路,根據病情調整流量和轉速,初次流量可設置為30 ml/(kg·min),轉速為1 000～1 500轉。本組患者均順利完成ECMO置管。

2.3 ECMO轉機期間患者的管理

2.3.1 心理護理 疾病的打擊,各種搶救操作的刺激,使患者出現恐懼和焦慮情緒。因此,與清醒患者溝通,適當告知病情,增強其自信性,播放背景音樂,以緩解患者的心理壓力,使患者配合醫護人員工作。本組9例為清醒患者,通過心理護理,均能積極配合。

2.3.2 血流動力學監測 ECMO通過經皮方法建立體外循環,暫時替代心臟和肺的功能,以保證機體有充分的氧供和循環灌注。因此,在輔助期間嚴密監測血流動力學變化,用多功能監護儀監測患者H R、Bp、SpO2、CVP,持續動態監測有創血壓,一般MBP維持在60～80 mmHg,既可保證重要臟器血流灌注,又可減少心肺負荷[2],如出現血壓下降、MBP＜60 mmHg,及時調整離心泵轉速,加大輔助流量。本組1例在ECMO上機時出現血壓下降,與血液稀釋、平流灌注有關,予調整轉速、快速輸注血液制品后好轉。

2.3.3 體溫監測 體溫過低會導致血流動力學及凝血機制等紊亂,而體溫過高會增加機體氧消耗,不利于心肺功能的恢復[3],故轉機期間,持續體溫監測,一般保持在35～37°C,并用氧合器的血液變溫裝置保持體溫。本組患者在ECMO輔助期間體溫維持在36～37°C。

2.3.4 血氣和電解質的監測 ECMO支持過程中,每小時監測混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、橈動脈PaO2、膜肺后 PaO2。一般維持 SvO265%～75%,橈動脈 PaO2100～150 mmHg、膜肺后PaO2250～400 mmHg,并注意水、電解質監測,盡量使其保持正常范圍。本組患者經ECMO輔助治療后,低氧血癥均迅速改善,PaO2較轉流前顯著提高,SvO2維持在70%左右。

2.4 ECMO管理

2.4.1 氧合器的監測 嚴密監測氧合器的性能,ECMO上機時先啟動驅動泵、后開通氣體,停機時則先關閉氣體、后關機,始終保持轉流過程中膜肺的血相壓力大于氣相壓力;氧合器血漿滲漏可導致氧合功能下降,如氧濃度100%、膜肺后PaO2＜150 mmHg、膜肺的氣體出口有血漿滲出,表明需要更換ECMO環路。本組2例ECMO運行過程中出現膜肺后PaO2下降、膜肺血漿滲漏,予及時更換環路。

2.4.2 流量管理 ECMO開始階段,盡可能維持高流量輔助,使機體盡快改善低氧狀態,一般初始流量成人為50～75 ml/(kg·min),病情穩定后,可根據其心肺功能逐漸減低流量[4]。本組患者輔助開始時流量設置為30 ml/(kg·min),支持初期盡量采用高流量60～120 ml/(kg·min),待氧合改善、血流動力學穩定后逐漸減低流量,維持流量在40～60 ml/(kg·min)。

2.4.3 ECMO環路管理 專人管理,嚴格遵守操作規程。正確安裝和預充環路,ECMO過程加強儀器和器械的管理,保證管路的密封[5];禁止從環路的靜脈段取血,因環路的靜脈段有負壓,極有可能吸入空氣;將氧氣管與氧合器進氣口連接,嚴禁堵塞出氣口,以防氧合器氣相壓高于血相壓,導致氣體進入血循環,造成氣體栓塞的危險。本組患者未發生氣體栓塞。

2.5 并發癥的觀察及護理

2.5.1 出血 出血是ECMO最嚴重的并發癥[3]。ECMO時全身肝素化,轉流過程中血小板破壞、纖維蛋白原減少及凝血因子變性,使機體凝血機制受到破壞,是導致出血的主要原因[6]。為防止出血,ECMO前按醫囑補充血小板,維持血小板計數＞125×109/L;轉機過程中,定時監測ACT,維持ACT 180～200 s,每8 h監測凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(PT T),并將ACT、PT、PTT結果報告醫生,懷疑有出血,遵醫囑調節肝素用量;觀察患者皮膚黏膜、穿刺部位、引流液、痰液有無出血情況。本組1例治療期間出現 PT及PTT明顯延長、股動靜脈置管處明顯滲血,經停用肝素、置管處沙袋壓迫、補充凝血因子及輸血漿、血小板等治療后,出血癥狀改善。

2.5.2 感染 ECMO治療,由于侵入性管道多,如股動靜脈插管、中心靜脈插管、橈動脈插管等,易成為病原菌侵入血液的途徑;ECMO治療期間腸道黏膜功能衰竭和呼吸機使用也增加了患者感染的機會。因此,每日觀察置管部位有無紅腫和膿性分泌物,每3 d更換敷料,有滲血、滲液時隨時更換;按醫囑用抗生素,觀察體溫變化;定時拍背、吸痰,防止痰液淤積和肺不張,必要時行纖維支氣管鏡檢查,清除氣道內痰痂和凝血塊;予營養支持,改善患者全身狀況。本組1例停用ECMO后1 d,出現畏寒、高熱,血培養示溶血性葡萄球菌生長,治療無效,死于感染性休克。

2.5.3 栓塞 ECMO治療過程中,抗凝不足、血流緩慢,血小板激活并黏附于管道和氧合器表面形成血栓,隨著血流進入四肢及腦部等血管管腔內形成栓塞。ECMO治療時,選擇肝素涂層的膜肺,減少血液成分激活和破壞;ECMO運轉過程中適當增加流量,調整肝素用量;密切觀察患者意識、瞳孔及四肢皮膚溫度和足背動脈搏動情況,每日測量雙下肢腿圍,注意插管側下肢有無腫脹。本組患者未發生栓塞。

2.5.4 神經系統損傷 神經系統并發癥主要表現為腦出血及腦栓塞所引起的中樞神經系統異常。腦血管自身調節系統依賴于搏動性血流灌注,而V-A ECMO時腦部為非搏動性血流灌注,將加重腦水腫;V-A ECMO輔助時,上半身重要臟器的血供含氧量低,可直接導致神經系統損害[7]。因此,密切觀察患者意識、瞳孔變化,觀察有無肌力改變及病理體征的出現,以及時發現腦栓塞及腦出血。本組未出現腦出血、腦栓塞。

2.5.5 腎功能衰竭 腎功能衰竭的發生率較高,占ECMO支持者的16.7%～27.2%[7],發生原因尚不明了,可能與ECMO期間溶血、非搏動灌注、兒茶酚胺分泌增加、栓子形成栓塞、全身炎性反應等因素有關[8]。監測尿量、尿比重、腎功能和血漿游離血紅蛋白濃度,維持尿量＞1 ml/(kg·h),如出現腎功能進行性惡化、尿量明顯減少或無尿,報告醫生,疑腎功能衰竭發生,做好血液濾過治療準備。本組2例并發急性腎功能衰竭,予連續性血液濾過治療,最終仍死于MODS。

2.5.6 低心排綜合征 經股動靜脈建立V-A ECMO輔助時,經膜肺氧合的血液主要供應下半部分軀體,冠狀動脈的灌注由經自身肺氧合心臟排出的低氧血液供應,氧供不足,造成心臟收縮無力[7]。如患者出現血壓下降、脈壓差變小、CVP上升、尿量減少同時伴有心率增快、脈搏細弱、肢端濕冷蒼白或紫紺等癥狀,疑低心排綜合征可能,報告醫生處理。本組患者經ECMO輔助后2 h,循環功能明顯好轉,未發生低心排綜合征,其中1例因經濟問題放棄治療自動出院。

2.5.7 肝功能不全 ECMO支持期間,由于存在嚴重的代謝性酸中毒,以及大量血管活性藥物的應用,肝臟也存在一定程度的缺血,易出現肝功能不全。注意監測肝功能變化,如出現各項指標異常,特別是血清轉氨酶持續增高、白蛋白降低等,及時報告醫生處理。本組患者在ECMO輔助期間肝功能維護較好。

3 小 結

ECMO是救治成人危重癥心肺功能衰竭的有效手段。ECMO前做好病情評估、物品準備,密切配合醫生置管,轉機期間做好心理護理,嚴密觀察病情,加強儀器管理,重視出血、感染、栓塞、神經系統損傷、腎功能衰竭、低心排綜合征、肝功能不全等并發癥的觀察和護理,以提高ECMO救治效果。

[1]馬媛.ECMO臨床應用分析[J].中外醫療,2009,28(21):1.

[2]李麗嫦.體外膜肺氧合救治急性暴發性心肌炎患者的護理[J].臨床護理雜志,2009,8(3):21-23.

[3]蘇潔.3例心肺衰竭患者應用體外膜肺氧合技術的監護[J].中華護理雜志,2005,40(4):277-279.

[4]凌曉飛,王秋惠.ECMO治療重癥低氧血癥的護理體會[J].當代醫學,2009,15(32):106-107.

[5]金素萍,李海林,謝銀燕,等.經皮穿刺建立外循環在心肺腦復蘇中的應用和護理[J].護理與康復,2005,4(3):198.

[6]虞佩君,沈鳴雁.1例體外循環下腔靜脈取栓矯形術治療布加氏綜合征的護理[J].護理與康復,2007,6(3):211.

[7]胡瑞榮,楊碧波.體外膜肺氧合支持的并發癥及對策[J].醫療設備,2007,20(8):35.

[8]黑飛龍,龍村.體外膜肺氧合并發癥防治進展[J].中國體外循環雜志,2007,5(4):251.