微通道技術治療重癥急性胰腺炎的護理

任海艷 馬利紅 林文 盧婕 邢慶蓉

(成都軍區總醫院普外科胰膽一病區,四川成都 610083)

微通道技術治療重癥急性胰腺炎的護理

任海艷 馬利紅 林文 盧婕 邢慶蓉

(成都軍區總醫院普外科胰膽一病區,四川成都 610083)

微通道技術 重癥急性胰腺炎 引流 護理

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)以發病急、并發癥多、病死率高為主要特征,它的危害不完全在于胰腺本身,而是由它所導致的全身炎癥反應綜合癥所帶來的病變,后者的根源在于;胰周的化膿性感染,發生率為80%,開腹手術清創引流,治療創傷大,病死率高達61%[1]。我科2009年9月～2010年5月應用微通道技術收治14例繼發胰腺及其周圍感染性積液SAP患者,采用了超聲穿刺引流、穿刺竇道擴張成型及膽道鏡清創微通道技術,取得了良好的臨床效果,現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例病人,其中男9例,女5例。年齡30～67歲,平均(48.0±12.8)歲。從發病至住院時間為24 d～5個月,診斷標準:均符合《中華醫學會外科學》分會胰腺外科學組制定的《重癥胰腺炎診治草案》標準。

1.2 方法 患者入院后均采用相應的保守治療:液體復蘇、禁食胃腸減壓、抑制胰液分泌,有效抗生素的應用、營養支持等。由于本組患者均出現不同程度的胰周感染癥狀,表現為程度不等的發燒,白細胞升高,CT或B超顯示胰腺及胰周有較大面積的壞死組織積液。因此,我們采用在B超引導下穿刺置管,置入16～18 F引流管進行引流,引流5～6 d竇道形成后,拔出引流管,沿竇道再行膽道鏡清創膿腔,清創完畢后經原竇道在放置22～24 F粗引流管于胰周引流膿液。

1.3 治療轉歸 14例患者經過保守治療和膽道鏡清創引流,胰腺及胰周感染灶壞死組織及積液得到有效清創及充分引流,患者體溫恢復在正常范圍,腹痛、腹脹癥狀消失。14例患者中,12例 B超或CT顯示胰腺及胰周感染灶消失,痊愈出院;2例形成胰腺假性囊腫擇期施行囊腫空腸吻合術后,痊愈出院。

2 護理

2.1 術前準備與護理

2.1.1 有效液體復蘇及重要器官功能維護 SAP患者早期應迅速補充血容量,因炎性介質和細胞因子過度釋放造成血管擴張及通透性增強,加之患者嘔吐、高熱時大量體液喪失,容易出現低血容量性休克。此階段通過監測中心靜脈壓(CVP)及記錄每小時尿量,保持體液平衡,本組14例患者均未出現低血容量性休克。SAP最常累及器官是肺和腎臟。SAP患者因血清磷脂酶激活,肺泡表面活性物質效能降低,使肺泡表面張力增高和肺順應性下降,易發生ARDS。護理中應嚴密監測呼吸頻率及血氧飽和度。每天定時進行霧化吸入、機械振肺、翻身叩拍、協助患者排痰,預防肺部感染。SAP對腎功能損害是繼發性的,可能與胰源性腎毒素釋放、腎臟血流動力學失衡、高尿酸有關[2]。本組1例患者出現腎功能損害的表現,24 h尿量少于600 ml,血壓升高至165/96 mmHg,CVP在正常范圍,抽血復查肝功能、電解質,尿酸、肌肝、血鉀均大于正常范圍,給予持續血液透析治療3 d后,腎功能恢復正常。

2.1.2 超聲介入穿刺置管引流 14例患者亞急性期和后期出現胰周囊腫或膿腫,均在B超引導下用16～18F穿刺針經腰區、側腹壁或前腹壁穿刺直接進入囊腔或膿腔,放置引流管,根據膿腫所在的部位腹部放置的引流管均在2根以上,引流腹水量一次不超過1 000 ml,防止引流過多、過快,腹壓迅速下降,引發腹腔內出血。引流管用縫線固定于皮膚上,防止滑脫,不定時擠壓引流管,保持通暢。繼發胰周感染早期,腹腔穿刺引流的腹水以血性液為主,胰周感染后期壞死組織以有形成分為主,液體成分占少數,此時的引流管較細加之胰周有多個膿腫,引流效果較差,引流管會被膿痂反復堵塞[3]。因此在穿刺置管引流5～6 d后,此時胰腺及胰周感染的壞死組織或積液,被纖維結締組織包裹形成膿腔,引流竇道已形成,可在膽道鏡下清創重新置入粗引流管引流。

2.1.3 術前評估及準備 護士評估患者病情及生命體征是否平穩,是否能耐受清創手術,減少了術中及術后并發癥發生。協助醫生向患者及家屬介紹手術方法,征得理解后,簽署同意書。術前 15～30 min肌注鹽酸山莨菪堿注射液及鹽酸哌替啶注射液解痙止痛,建立靜脈輸液通道,術前肌注和靜脈注射止血藥。

2.2 膽道鏡清創術中的配合 操作中用生理鹽水反復沖洗膿腔,沖洗至引流液清澈為止,清創完畢后經竇道再次放置22～24 F引流管于胰周引流,密切監測生命體征變化及沖洗液性質,術中出血是膽道鏡清創術常見并發癥。4例病人操作中竇道引流出血性液,行電凝刀止血,經竇道注入去甲腎上腺素10 U加冰生理鹽水100 ml,出血停止。其后根據沖洗引流性質再決定是否行后續的膽道鏡清創引流。

2.3 膽道鏡清創術后護理

2.3.1 胰周引流管護理 胰周壞死是逐漸的過程,需要多次用膽道鏡進行清創。根據膿腔所在部位放置引流管。本組患者膽道鏡清創均在2次以上,腹部留置引流管均在2～6根,胰周引流液多呈乳白色且粘稠,不定時擠壓各引流管預防膿痂堵塞,必要時負壓吸引膿性液,保持通暢。觀察引流量、色、氣味的變化。告知患者過早停止膽道鏡沖洗和過早拔掉胰周引流管易誘發胰腺炎癥致腹腔殘余膿腫復發、病灶的再感染。拔管時經B超或CT檢查膿腔完全消失,體溫、白細胞恢復正常范圍,才可逐步拔管。

2.3.2 并發癥觀察及護理

2.3.2.1 感染 因引流穿刺安置多根引流管引流至腹腔外,易并發感染,我科采用美皮康泡沫貼,貼敷于引流管穿刺點,美皮康泡沫貼能吸收穿刺點滲液,有效防止皮膚細菌滋生,減少出口處感染機會。2～3 d更換一次美皮康泡沫貼,清創術后每4 h測量1次體溫,連續監測至引流管拔除,每日更換外接引流袋,引流期間,指導患者抬高床頭30°～45°,以利引流。本組患者清創引流期間,無腹膜炎及引流口感染發生。

2.3.2.2 出血 SAP患者胰液腐蝕周圍正常組織,浸蝕血管,容易引發出血,引流期間密切觀察腹痛程度及引流液性質,動態監測血常規及凝血機制變化,預防隱性失血。術后4例患者引流管引出血性液,血紅蛋白低于正常范圍,經引流竇道反復注入凝血酶凍干粉1 000 U加冰生理鹽水50 ml止血,夾畢引流管30～60 min后再次觀察引流液性質,直到出血完全停止;給予輸血后,患者血常規恢復正常范圍。

2.3.2.3 腸瘺 SAP患者需要反復清創引流以及引流管長時間壓迫腸壁,容易引發腸瘺。引流期間密切觀察引流液性質氣味的變化,其中1例患者胰周引流液引流出食物殘渣,呈糞臭味,出現腸瘺。處理:立即協助患者口服溫開水50 ml加亞甲藍注射液2 ml找出腸瘺端,在腸瘺口放置引流管給予充分引流腸液,腸液對腹壁皮膚刺激較大,引流口上端貼附造口袋,流出腸液儲于造口袋內,減少了對周圍皮膚刺激。并及時增加靜脈營養及微量元素用量,加強全身營養支持,給予皮下注射生長激素后,腸瘺口逐漸愈合。

2.4 健康指導 由于SAP患者能量消耗高于正常人水平20%～50%[5],且禁食時間長,因此,在禁食期間應用經中心靜脈置管輸入靜脈營養液,滿足機體營養需要,待腸道功能恢復排氣后,血、尿淀粉酶恢復正常,給予腸內營養治療,切忌讓患者過早進食,患者出院時指導進食無脂高碳水化合物流質,蛋白質不宜過多,供給充足的碳水化合物,少量多餐,切忌暴飲暴食,忌辛辣、濃茶、酒等刺激性食物和高脂飲食。

[1]湯禮軍,汪濤,田伏州,等.置管引流并膽道鏡清創治療重癥急性胰腺炎繼發的胰腺及胰周感染22例體會[J].中國實用外科雜志,2009,29(5):425-427.

[2]童智慧,虞文魁,李魏勤,等.重癥急性胰腺炎合并急性腎功能衰竭54例臨床分析[J].中國實用外科雜志,2006,26(5):350-352.

[3]陳訓如.微創技術在重癥急性胰腺炎及其并發癥中的應用[J].中國微創外科雜志,2006,5(6):325-327.

[5]崔懷信.急性重癥胰腺炎早期經鼻-空腸營養[J].肝膽外科雜志,2001,3(9):191.

Micro-channel technology Severe acute pancreatitis Drainage Nursing

R473.6

B

1002-6975(2011)13-1230-02

邢慶容

任海艷(1980-),女,四川,本科,護士,從事臨床護理工作

2011-01-25)